«Не фуфло ли назначили ребенку?»: 9 вопросов, которые важно задать педиатру

Возможно, вы знаете или читали первую книгу педиатра Фёдора Катасонова — «Федиатрию». Недавно в издательстве Individuum вышла вторая часть — про самые частые детские заболевания, советы для общения с педиатром и со списком бесполезных лекарств. Делимся отрывком из «Федиатрии 2» — обо всем вышеперечисленном.

Какие вопросы полезно задать врачу?

Чтобы быть уверенными в назначениях врача, стоит задать ему несколько вопросов.

Вот эти вопросы:

1. Что с моим ребенком? (Какой вы предполагаете/ставите диагноз?) — Диагноз не обязан быть окончательным и точным, если показания размыты. Но если показания специфичны, диагноз должен быть достаточно точным.
2. Как вы это поняли? (На каком основании вы поставили такой диагноз?) — Тут важно, что у каждого диагноза есть критерии, и доктору должно быть легко на них опираться. К сожалению (или к счастью), родители этих критериев не знают, однако можно заподозрить, что что-то не так, если они тоже звучат очень размыто. Например: «уже долго болеет», «мне не нравится, как выглядит», «чтобы не села бактерия^[1]».
3. Как вы поняли, что эта инфекция бактериальная? (Я выделяю этот вопрос, потому что, если часто мы можем оставить диагноз непроясненным до конца, то в том, что инфекция бактериальная, лучше убедиться максимально твердо.) — Здесь вам тоже пригодится знание критериев.
4. Зачем столько лекарств? (Если список препаратов больше трех.) — Одновременное назначение множества лекарств (условно, больше пяти, но зависит от области медицины) называется полипрагмазией. Она всегда подозрительна, потому что встречается на порядок чаще, чем в этом есть потребность, и врачам рекомендовано ее по возможности избегать.
5. Зачем нужно это лекарство? (Это надо спрашивать о каждом лекарстве, которое вам назначают.) — Важно понимать цели каждого назначения, потому что надо оценить его адекватность. Если цели отвечают потребностям ребенка (это устранение угрозы или улучшение качества жизни), то назначение, вероятно, адекватно, а если нет — например, лечение симптома, который ребенка не беспокоит, — то, вероятно, неадекватно. Если цели нереалистичны — например, лечение ОРВИ противовирусными и иммуномодуляторами, то лучше поискать второе мнение.
6. Можем ли мы подождать с этим препаратом? — Если да, то, вероятно, он вообще не нужен. Если нет, то полезно послушать аргументацию доктора, она тоже может подсказать, насколько это лечение на самом деле необходимо и в каких случаях его надо начинать.
7. Как дается лекарство: по схеме или по жалобам? — Это важный вопрос, потому что иногда лекарства, которые надо давать по жалобам, назначают регулярно (хотя бывает и обратное). Многие препараты можно принимать только при определенных симптомах и нет повода пить по схеме. И у родителя, и у ребенка должно быть право выбора, если речь идет о лекарствах, которые не влияют на течение болезни, а только убирают симптомы.
8. Как понять, работает ли препарат? (И что делать, если он не работает?) — Многие лекарства принимаются только из-за их непосредственного эффекта. Если его нет, то ждать, что он возникнет, часто бессмысленно. Спазмолитики и пеногасители, которые не помогают от колик, не надо продолжать. Также современные руководства не рекомендуют продолжать антибиотик, если за двое-трое суток вы не увидели явного улучшения: его надо отменить за ненадобностью или поменять за неэффективностью.
9. Как отменять препарат: по схеме или по клинической ситуации? — Тоже важный вопрос, потому что схемы многих препаратов условны. У нас есть протоколы лечения, но нередко сроки в них произвольные. Откуда бактерия знает, что в неделе 7 дней, а на руках у человека по 5 пальцев? Вы, вероятно, удивитесь, но это и есть глубинные причины того, что курс антибиотиков чаще всего длится 5, 7 или 10 дней.

Я не призываю выучить эти вопросы и задавать по порядку, как на допросе. Они больше нужны, чтобы повернуть мышление в правильную сторону. Не стоит позволять врачу делать назначения просто так, по рутинной схеме. Задавая подобные вопросы, родитель повышает и свою осознанность, и осознанность доктора.

Разумеется, к ситуации полезно подходить гибко. Нет смысла пытать врача деталями, когда речь о банальных проблемах. Если доктор грамотный, то и потребности такой у вас не будет. Но если он назначает чрезмерное количество препаратов, то он сам себя загоняет в ловушку. Придется теперь уделить время и объяснить.

Алгоритм принятия решения о лекарственном лечении ребенка

Формула: Назначение = (Показания − Противопоказания) × Потребность × Полезность

Все параметры бинарны, то есть могут быть или 0 (нет), или 1 (есть). Эта формула рассчитывается для каждого назначения в отдельности. Давайте посмотрим, как мы можем эту формулу заполнить.

Сначала нам надо понять, есть ли диагноз и правдоподобен ли он. Если есть и в целом совпадает с критериями диагноза, то можно переходить дальше. Если нет или неправдоподобен, то мы или уточняем, какие у доктора гипотезы, на основании которых он назначает лечение, или ищем второе мнение.

Дальше мы смотрим, есть ли потребность в лечении вообще. Сам по себе диагноз далеко не всегда означает, что надо лечить. Значит, нам надо уточнить у врача, есть ли угроза — то есть риски. Есть ли страдание — то есть как минимум дискомфорт, — мы можем определить сами, смотря на ребенка и слушая его. Если ни угрозы, ни страдания нет, мы смело ставим вместо слова «потребность» ноль, то есть лечить этим препаратом не надо. Если что-то из этого есть, ставим 1.

Если лечение все же нужно (потребность = 1), то надо понять, не фуфло ли назначенный препарат. В этом вам поможет упомянутый «Расстрельный список» ниже. Если препарат полезный, то вместо слова «полезность» мы тоже ставим 1. Если нашелся в стоп-списках, то 0.

Дальше мы смотрим, есть ли в показаниях к препарату установленный диагноз (состояние). Поскольку препарата у вас физически еще нет, вы гуглите инструкцию в интернете. Если диагноз (состояние) есть в списке показаний, то вместо слова «показания» мы ставим 1.

В этой же инструкции мы смотрим противопоказания. Если ваш ребенок подпадает под них, вместо слова «противопоказания» ставим 1, если нет — 0.

Всё! Можем считать формулу. Напомню: 1 — препарат нужен, 0 — не нужен, –1 — нет даже показаний.

Ясно, что, один раз научившись решать эту формулу, вам не надо будет держать в голове цифры — поняв принцип, вы сможете делать эту работу в уме без всяких формул, пользуясь только здравым смыслом.

Список препаратов с нулевой полезностью в педиатрии

«Расстрельный список препаратов» составлен неврологом Никитой Жуковым и изначально размещен на сайте «Энциклопатия». Я сократил его до тех лекарств, которые применяются у детей, и убрал объяснения. Если вы хотите узнать, почему тот или иной препарат не полезен, обратитесь к источнику. В списке чаще всего даны фирменные названия, которые распространены в бывшем СССР (в этой книге я использую обозначение ртм — распространенная торговая марка). Если вы хотите узнать действующее вещество, это легко сделать простым поисковым запросом.

Напомню, этот список помогает в определении полезности препарата. У всех препаратов в нем она нулевая.

А

Агри, Акридон, Актовегин, Алпизарин, Алфлутоп, Альфарона, Амизон (Нобазит), Амиксин, Аминалон, Анальгин, Анаферон, Арбидол (Афлюдол/Арпифлю/Арпетол), Артрофоон, АСД фракция 2/фракция 3, Астрокс, Афобазол, Афлубин.

Б

Бендазол, Бетулин, Биопарокс, Бифрен, Бронхо-мунал/Бронхо-ваксом, Бронхипрет.

В

Валидол, Валокордин, Вибургель, Вибуркол, Виферон, Вобэнзим.

Г

Галавит, Гаммалон, Гвайфенезин, Геделикс, Геломиртол, Гельмина, Генферон, Гептрал/Гептор, Гипоксен, Гипорамин, Глиатилин, Глицин, Глутоксим, Гомеопатия (в том числе все препараты с приставками «гомео» или «хеель»), Гриппол/Гриппол+, Гриппферон, Гуна-флу.

Д

Деринат, Дибазол, Дибикор.

И

Иберогаст, Идебенон, Идринол, Изофра, Иммунал (Иммунорм), Иммуностимуляторы/модуляторы, Иммустат, Имудон, ИРС 19, Имунорикс, Имунофан, Ингавирин, Ингарон, Индинол, Инозин (Изопринозин), Интерфероны, Инфлюцид, Исмижен/Исмиген.

Й

Йодантипирин.

К

Кагоцел, Канефрон, Кипферон, Когитум, Корвалол, Кортексин, Ксимедон.

Л

Лавомакс, Лаеннек, Лаферобион, Лизобакт, Ликопид, Лимфомиозот, Линекс (Бифидумбактерин, Бифиформ, Лактобактерин, Примадофилус, Аципол, Нормобакт).

М

Меглюмин, Мезим форте, Мексидол, Метамизол, Милдронат, Муколитики/мукокинетики (Бронхипрет, Геделикс/Проспан, Геломиртол, Пертуссин/Бронхикум/Туссамаг).

Н

Неовир, Нобазит, Новопассит, Нобен, Ноотропы (Пирацетам/Ноотропил, Фезам, Ноофен).

О

Оглюфанид, Оксолин, Офтальмоферон, Оциллококцинум.

П

Панавир, Панкреатин, Пантогам (Пантокальцин), Персен, Пертуссин, Пиритинол, Пикамилон, Пирацетам, Поливитамины, Полидекса, Полиоксидоний, Полудан, Продигиозан, Проспан.

Р

Реамберин, Ренгалин, Рибоксин, Рибомунил, Ридостин.

С

Селанк, Семакс, Синупрет, Солкосерил, Спреи с антибиотиками/антисептиками при рините (Изофра, Полидекса, Биопарокс, Мирамистин и пр.), Стодаль.

Т

Танакан, Таурин, Дибикор, Тауфон, Тенотен, Тималин, Тилаксин/Тилорон, Тимоген, Тимьян, Траумель, Триазавирин, Тринефрон, Троксевазин (Троксерутин), Туссин.

У

Умкалор, Умфеновир, Уроваксом, Уролесан, Уропрофит.

Ф

Фезам, Фенибут, Флакозид, Фузафунгин.

Х

Хилак форте, Хофитол.

Ц

Церебролизин, Церетон/Церепро, Циклоферон, Циннабсин, Цистон, Цитовир-3.

Э

Эмоксипин, Энгистол, Энтеросгель (для лечения проблем вне желудочно-кишечного тракта), Энцефабол, Эргоферон, Эребра, Эрмиталь, Эсберитокс, Эхинацея.

Список, на мой взгляд, неполон: я бы добавил сюда фенспирид (ртм Эреспал), нифуроксазид (ртм Энтерофурил), препараты серебра (ртм Протаргол, Колларгол), препараты лактазы (ртм Лактозар, Лактаза Бэби), препараты L-карнитина (ртм Элькар, Карнитен), БАДы с омега-3 жирными кислотами.

Есть еще одно правило, которое можно использовать, хотя оно и не абсолютное: обычно чем больше у препарата рекламы, тем больше шансов, что он бесполезен. Поэтому скептичнее всего надо относиться к знакомым названиям и к тому, что выставлено на фасадную витрину аптеки. Исключение из этого правила составляют противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол, аспирин, нимесулид и пр.): у них много рекламы, но они действительно работают.

Обложка: коллаж «Мела». Фото: © LightField Studios, PanuShot / Shutterstock / Fotodom; с использованием ChatGPT / AI