«Мой рекорд — 52 квартиры в день». Почему вызов педиатра на дом может привести к трагедии

«Мой рекорд — 52 квартиры в день». Почему вызов педиатра на дом может привести к трагедии

141 832
94

«Мой рекорд — 52 квартиры в день». Почему вызов педиатра на дом может привести к трагедии

141 832
94

5 ноября 2020 года педиатра из Иваново Любовь Яровикову осудили по статье «Неоказание помощи больному». Яровикова пришла на вызов домой к 8-летнему мальчику, поставила ему диагноз ОРВИ, а через несколько часов мальчик умер от другой патологии — молниеносного миокардита. Вместе с детскими врачами — молодыми и опытными — мы попытались разобраться в причинах этой трагедии.

23 апреля 2018 года около 11 часов утра Любовь Яровикова, врач-педиатр с 27-летним стажем, пришла на повторный вызов к восьмилетнему мальчику, которого за пять дней до нее осматривал другой врач и поставил диагноз ОРВИ. У ребенка была высокая температура, красное горло, другие симптомы, характерные для ОРВИ. Яровикова подтвердила диагноз, выписала лекарства и пошла к следующему больному ребенку.

Через несколько часов мальчику стало хуже, ему вызвали скорую, которая приехала в16:00 и зафиксировала смерть ребенка. Позднее вскрытие установило, что причиной смерти стал фульминантный (молниеносный) миокардит на фоне дисфункции иммунной системы; заболевание, которое крайне сложно диагностировать даже в условиях стационара и которое может протекать очень быстро. Мама мальчика написала жалобу на действия Яровиковой в Следственный комитет.

«Это очень знаковый процесс, поскольку именно такой ситуации опасается каждый педиатр, идущий на домашние вызовы: «А вдруг после моего визита начнется осложнение, которое в принципе невозможно было выявить на дому — и меня сделают крайним (ей) за смерть ребенка?» <…>

Это станет, помимо прочего, ужасным месседжем молодым педиатрам, планирующим связать свою жизнь с работой в поликлинике: любой участковый педиатр обречен на тюрьму. <…>

Унылых красок ситуации добавляет параллельный судебный процесс, в котором мать, намеренно убившая своего ребенка, получила лишь 2 года колонии-поселения (не тюрьмы!); неужели педиатр, совершившая непреднамеренную ошибку (даже если факт ошибки будет все же доказан в суде) заслуживает более строгого наказания?!»

Сергей Бутрий, педиатр, автор блога «Заметки детского врача»

Уголовное дело в отношении Любови Яровиковой было возбуждено по ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности»). Потом его переквалифицировали на ст. 125 УК РФ («Оставление в опасности»), а 17 августа 2019 года Яровикова оказалась обвиняемой в совершении более тяжкого преступления, «Неоказание помощи больному» (ст. 124 УК РФ) — по этой статье ее и осудили.

В рамках дела были проведены две судебно-медицинские экспертизы: первая в Иваново, вторая в Санкт-Петербурге. По заявлениям адвокатов Яровиковой, причинно-следственной связи между действиями педиатра и смертью мальчика ни одна из них не обнаружила.

Эксперты — детский инфекционист и детский кардиолог — заключили, что заподозрить развитие миокардита по имеющимся признакам врач не могла

Несмотря на выводы экспертов, Ленинский районный суд города Иваново признал Любовь Яровикову виновной, приговорил ее к двум годам лишения свободы условно и на два года лишил ее права заниматься профессиональной деятельностью.

«По нынешним временам [приговор] воспринимается как оправдание, как хороший исход — в этом-то и проблема. На месте доктора я подавал бы апелляцию, как поступит она — не знаю», — прокомментировал ситуацию в своем фейсбуке ивановский педиатр Сергей Бутрий.

А мы поговорили с другими детскими врачами — о том, как устроена служба педиатра в государственных поликлиниках и почему такая работа становится все опаснее.


О вызовах врача на дом

Вадим Бондарь, детский офтальмолог, автор блога о детском зрении:

Я считаю, что вызов врача на дом и осмотр пациента на дому — это опасная ситуация как для врача, так и для пациента. Такая практика должна быть приостановлена. Гонять по сугробам человека с высшим образованием — это нонсенс. Когда мы обсуждали дело Яровиковой в интернете, некоторые врачи в комментариях писали: «Я прихожу на вызов и жду в прихожей, пока человек из магазина вернется, или пока он голову в душе домоет, или пока по телефону договорит».

Современная медицина устроена таким образом, что полноценное обследование, для которого нужна аппаратура, лаборатория и много чего еще, возможно провести только в клинике. Кроме того, врач, который не ходит по вызовам, за это время мог бы принять в клинике значительно больше людей.

Многие возмущаются: мне, мол, не нравится идея отмены вызовов на дом, потому что в поликлинике я сижу в очереди с другими пациентами.

Так вот — вы сидите в очереди с другими больными, потому что ваш врач вместо того, чтобы принять 40 пациентов в клинике, принимает 6, обходя микрорайон

И в большинстве случаев делает это только для того, чтобы заполнить больничный или выписать справку для школы. А это вообще не медицинская деятельность — это деятельность курьерская, деятельность социальная. И врач заниматься ей не должен.

Еще один риск, связанный с вызовом врачей на дом, — у пациента появляется ощущение ложной уверенности в том, что раз врач его посмотрел, то точно все в порядке. Что исключена, к примеру, какая-нибудь тяжелая патология. Всегда нужно показываться врачу в клинике, только это может гарантировать точную диагностику.

Екатерина Голубева (имя изменено по просьбе героини), молодой врач-педиатр и детский гастроэнтеролог, г. Нижний Новгород:

В октябре этого года я окончательно уволилась из государственной районной поликлиники, куда пришла сразу после университета и где проработала 3,5 года педиатром и детским гастроэнтерологом. Первая причина — неимоверные нагрузки, вторая — крайне нерациональная организация работы, третья — очень низкая зарплата, которая с каждым годом становится все ниже.

В разгар эпидсезона я могла принять в поликлинике 50–60 человек и в этот же день обойти от 25 до 40 детей на дому. Иногда я просто не успевала ко всем, даже работая с 8 до 22 (сначала утренний прием в поликлинике, потом вызовы) — приходилось переносить вчерашних пациентов на следующее утро. Никаких ограничений по количеству больных у участковых врачей нет: сколько запишется, к стольким и пойдешь. Однажды я обошла 52 квартиры за день, это был мой рекорд.

Многие из вызовов были необоснованными: незначительная температура, боль в горле, то есть жалобы, с которыми я могла бы принять ребенка в поликлинике. И необходимость ходить по домам просто потому, что родителям лень вести ребенка на прием, отнимала у меня время от помощи реально тяжело болеющим детям. Понятно, что при таком графике может снизиться качество лечения: я тороплюсь обойти всех, плюс мне надо успеть заполнить массу бумажек, которые могут спросить во время проверки.

При этом ставка врача-педиатра в нашем городе — 15 тысяч рублей в месяц. За «участковость» доплачивают еще 10, вне зависимости от количества участков

Дальше зарплата зависит от того, как врач выполняет планы, которых очень много: по неотложной помощи, по приему, по вызовам. Есть небольшие доплаты за вредность и за дежурство в выходные дни. Отдельно оценивается интенсивность. Я, правда, так и не успела понять, как именно: в один месяц могли заплатить 10–12 тысяч, а в другой — одну. Я всегда работала на полторы или две ставки, вела минимум два участка, и в среднем у меня выходило 35–40 тысяч в месяц. Но примерно год назад нам всем сильно срезали зарплаты — и при нагрузке, которая стала еще больше, я стала получать 30–32 тысячи.


О деле Яровиковой

Вадим Бондарь:

В современной российской системе здравоохранения вся ответственность всегда возлагается на рядовых врачей. И если врач попал в систему правосудия, его, скорее всего, объявят виновным вне зависимости от наличия вины и убедительности доказательств. Врачи всегда остаются крайними.

Я думаю, что дело Любови Яровиковой станет причиной того, что многие педиатры из государственных клиник начнут искать себе другую работу. Никто не хочет рисковать, никто не хочет просто так сидеть в тюрьме, никто не хочет лишаться зарплаты. Я сейчас, возможно, открою секрет, но врачи тоже люди, и они работают за деньги. И, как и остальные, хотят комфортно жить, а не ходить по домам, каждый раз рискуя свободой.

Екатерина Голубева:

Патологии, подобные фульминантному миокардиту, предугадать, предсказать или заподозрить достаточно сложно. Но в любом случае все развивалось очень быстро, и врач все равно бы не успела ничего сделать. Она могла перестраховаться и, видя ребенка с лихорадкой, предложить госпитализацию. Но это тоже не гарантия того, что в больнице состояние ребенка правильно оценят и предотвратят последствия в условиях стационара. Врачебной ошибки я здесь не вижу. В моей практике нередко бывали случаи — приходишь к больному ребенку, он себя чувствует неплохо, осматриваешь. А через пару часов родители пишут, что у него подскочила температура или началась рвота.

В таких историях виноватым в любом случае делают врача. Врачебная ошибка или не врачебная — отвечать будет участковый педиатр, а не руководство больницы

У меня была ситуация, когда в поликлинику поступила жалоба. Я была в отпуске, заменявшая меня коллега отказалась принять ребенка после окончания рабочего дня. Мама разозлилась и написала жалобу, в которой было все в кучу: в поликлинике большие очереди, ребенка толком не смотрят, прививку не могут сделать. Главное — фамилии врача, который ей нагрубил, там указано не было.

Началась проверка, перетрясли амбулаторную карточку, увидели, что я однажды осматривала этого ребенка (как замещающий врач, ребенок не был прикреплен к моему участку), нашли в карточке какие-то непонятные несоответствия и выписали мне штраф, тысячу рублей. Я не имела отношения к ситуации, но спросили с меня как с участкового-совместителя. Никто не разбирался, просто сделали меня виноватой. И после этого я поняла, что, как бы идеально я ни работала, случись какая угодно ситуация — виноватой останусь именно я.

Анна Левадная, к. м. н., педиатр, неонатолог, автор блога о детском здоровье:

Очень хочется, чтобы врач в России был защищен от подобных ситуаций. В цивилизованных странах существует страхование ответственности врача, существует понятие врачебной ошибки как нормы — и наказание за врачебную ошибку несет не врач, а система, которая анализирует причины совершения ошибки и предлагает способы их предотвращения.

Но в данном случае речь идет даже не о врачебной ошибке: педиатр просто не могла диагностировать состояние, которое привело к смерти ребенка, на домашнем осмотре

К сожалению, амбулаторные врачи, в том числе педиатры, находятся сейчас в ужасных условиях работы, они находятся в дефиците времени, дефиците информации, дефиците финансового вознаграждения.

Работа врача становится опасной. Это может привести к тому, что некоторые врачи будут уходить из профессии, а школьники не будут рассматривать данную специальность при выборе вуза. Жаль, что в нашей стране нет выстроенной системы защиты врачей, нет медицинских юристов, нет системы структурной помощи пострадавшим врачам. И общество негативно настроено к таким случаям.


О перспективах

Екатерина Голубева:

За год до того, как уволиться, я начала подрабатывать в частной клинике по выходным. Там меня все устраивало: и как ведется прием, и как оплачивается работа, и объем нагрузки. А окончательно решила уходить после того, как срезали зарплату.

За месяц до ухода я работала на ставку педиатра и подрабатывала гастроэнтерологом. Думала, что буду получать больше, но платить стали меньше, чем когда я работала только педиатром. А нагрузка выросла. То есть, помимо вызовов на дом, мне за день надо было отвести еще два приема в поликлинике — и гастро-, и педиатрический. В апреле 2019 года я ушла в отпуск на две недели, но была уже настолько истощена, что этих двух недель мне не хватило, чтобы прийти в форму, успокоиться и продолжить работать. Я поняла, что я больше не могу — ни морально, ни физически. В частную клинику меня уже давно звали на ставку, но я долго не решалась, потому что сильно прикипела к участку, у меня были хорошие отношения со многими родителями, было жалко бросать детей.

Еще полгода я оставалась в поликлинике гастроэнтерологом, но из-за зарплаты, условий труда и из-за того, что на меня в очередной раз наложили необоснованный штраф, я уволилась совсем. Сейчас я тоже езжу по вызовам, но только два дня в неделю. И никогда не беру больше шести за смену. На прием одного ребенка в клинике мне дается не 12 минут (такой сейчас государственный стандарт), а полчаса; на детей до года — час. Ну и получаю, конечно, несравнимо больше.

Вадим Бондарь:

Я думаю, что в ближайшее время стоит ожидать ухудшения качества медицинской помощи на дому по ОМС. Потому что это очень расточительная система, это система неуспевания, это система, при которой будут возрастать риски. А возросшая тенденция привлечения врачей к ответственности никому из врачей не нравится.

Фото: Shutterstock / Natalya Kokhanova, Anatoliy Karlyuk, Nikolay Gyngazov, rangizzz

Чтобы сообщить об ошибке, выделите текст и нажмите Ctrl+Enter
К комментариям(94)
Подписаться
Комментарии(94)
Я не про невиновность/вину врача. Я про отмену вызовов на дом. С одной стороны, когда врач ходит по домам, а там жалобы на красное горло — это одно (почему за это нельзя наложить штраф, как за необоснованный вызов, кстати?). И другое, когда у ребенка температура 39, и ему даже двигаться тяжело, когда сыпь неизвестной этиологии, и ребенок может быть заразный и т. п. И сюда же о качестве осмотра: не вижу разницы что дома, что в клинике, врач смотрит горло, слушает дыхание и этим осмотр обычно ограничивается. Ну выпишет направление на анализы через неделю. Так что изменится-то?
Аболютно согласна. Вести ослабленного ребенка с возможно заразным заболеванием, в поликлиннику, ждать осмотра не один час, и где проведут точно такой же осмотр, как и на дому? В произошедшей ситуации, чтобы обвинить врача нужно было доказать: могла ли она установить возможное осложнение с помощью медицинского оборудования, которое у нее было при себе или нет. Если могла, но не сделала, значит — это халатность. Если нет — за что судить? Сейчас хирурга Исмагилову будут судить. Провела полостную операцию ребенку, который потерял много крови, и оставила его без лечения и контроля, ребенок умер. Бутрий своих близких отправил бы к такому хирургу? Тоже бы оправдал такую халатность, потому что работать больше некому? Другой вопрос, конечно, зарплата врачей должна быть достойной, такой, чтоб профессия стала престижной, создающий конкурс.
Спасибо. Хороший текст.
Тема актуальна, хотя поднимается лишь в моменты человеческих трагедий. Осмотр позволяет назвать лишь тот диагноз, который чаще всего встречается в практике конкретного врача. Только дополнительное обследование позволит поставить его точно. Даже в медицинской энциклопедии не всё. А каких знаний нужно требовать от врача? Я вижу врачей в кабинетах, как они используют для этого интернет. А кто-то эти сайты для врачей формирует? Врачу при выезде государство оплачивает интернет? Как организована работа для снижения ошибочных диагнозов? Как такая работа планируется в дальнейшем? Какие возможности у врача выйти за рамки лимита на осмотр? Может ли он на дом после осмотра вызвать бригаду для дополнительных исследований? Без обсуждения ответов на эти вопросы будем продолжать винить и наказывать врачей вместо выявления проблемы и снижения проблем постановки диагноза и лечения.
Показать все комментарии
Больше статей