«Ребенок должен есть грязно». Педиатр Анна Левадная — о том, как кормить детей и почему нельзя заставлять их доедать

«Молодец, что почувствовала насыщение», — говорит педиатр Анна Левадная своей дочери, когда та оставляет еду на тарелке. В профилактике детского ожирения способность ребенка чувствовать голод и насыщение действительно важна, но одной едой всё не объяснить. Разбираемся, какое значение имеют беременность, генетика, прикорм и семейная среда и что делать родителям, если вес ребенка уже начал расти.

«Жировая ткань начинает формироваться еще внутриутробно»

— Насколько проблема детского ожирения актуальна сегодня?

— Сейчас в мире действительно настоящая эпидемия ожирения. По данным ВОЗ, 390 миллионов детей и подростков имеют избыточную массу тела, а 160 миллионов — ожирение. Мы можем говорить, что около 25% детей до 10 лет имеют избыточный вес. Это очень много.

Жировая ткань начинает формироваться еще внутриутробно и остается пластичной на протяжении всей жизни. Жировая масса может расти двумя путями — за счет увеличения размера самих адипоцитов, то есть жировых клеток, и за счет увеличения их количества. Количество адипоцитов растет особенно интенсивно в детстве и подростковом возрасте, хотя и во взрослом возрасте этот процесс не прекращается.

Детскому ожирению мы придаем такое большое значение потому, что оно связано с повышением риска метаболических нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний и других проблем со здоровьем в будущем. Мы видим, что состояние здоровья и индекс массы тела уже в детстве связаны с тем, что будет происходить с человеком дальше.

Очень интересны данные о так называемых первых тысяче дней жизни — от зачатия примерно до двух лет ребенка. Ограничение сахара в этот период было связано с меньшим риском сахарного диабета второго типа и артериальной гипертензии во взрослом возрасте. Но очень важно не делать из этого слишком прямую причинно-следственную связь. Сахар в раннем детстве сам по себе не обеспечивает сахарный диабет. Скорее мы можем говорить о том, что первые годы жизни действительно важны для будущего метаболического здоровья.

— Можно ли снизить риск ожирения еще до рождения ребенка?

— Да, но гарантировать, что у него никогда не будет избыточного веса, конечно, нельзя. Это сложная мультифакторная история — имеют значение генетическая предрасположенность, курение во время беременности, социальные и семейные факторы.

Особенно важны вес матери до беременности, прибавка веса во время беременности и гестационный сахарный диабет

До сих пор существуют установки вроде «во время беременности надо есть за двоих», которые могут приводить к избыточной прибавке веса. Чем выше исходный вес женщины и чем больше прибавка во время беременности, тем выше риск избыточного веса у ребенка.

При гипергликемии у матери к плоду поступает больше глюкозы, усиливается выработка инсулина, и это может влиять на внутриутробный рост и дальнейшую метаболическую траекторию.

При этом беременная женщина не должна садиться на жесткую диету и пытаться похудеть. Нужно соблюдать полноценное питание и вести нормальную, посильную физическую активность.

— А насколько важна генетика?

— Нам известны варианты генов, связанные с аппетитом, насыщением, пищевым вознаграждением и склонностью к перееданию. У носителей некоторых вариантов может быть выше энергетическое потребление, сильнее реакция на калорийную пищу и слабее насыщение. Одному ребенку легко забыть про еду во время игры, а другому очень трудно подавить пищевой импульс.

Но это не значит, что всё решают гены. Генетика — это просто вероятность развития событий, которая может сильнее или слабее проявляться в зависимости от среды, в которой ребенок растет. Некоторым людям просто очень-очень сложно подавлять свои импульсы, и это тоже важно учитывать, прежде чем сводить ожирение к отсутствию силы воли.

Поддержите «Мел»: отметьте нас галочкой в Google и классные, интересные, важные тексты будут появляться в вашей ленте чаще

Поставить галочку

«Не надо теребить ребенка, чтобы он допил 20 миллилитров»

— Выбор в пользу грудного вскармливания действительно снижает риск ожирения?

— Вероятнее всего, грудное вскармливание может быть одним из факторов, связанных с меньшим риском ожирения. В наблюдательных исследованиях у детей, получавших грудное молоко, риск раннего детского ожирения был примерно на 17% ниже. Более длительное грудное вскармливание тоже ассоциируется с меньшим риском.

Механизмов может быть несколько. При грудном вскармливании ребенок чаще сам регулирует объем молока и заканчивает кормление, когда насытился, тогда как при кормлении из бутылочки у взрослого может возникнуть желание докормить оставшийся объем. Кроме того, грудное молоко содержит биологически активные компоненты, в том числе лептин и адипонектин, которые участвуют в регуляции аппетита и энергетического обмена. Обсуждается и влияние грудного вскармливания на микробиоту кишечника. Раньше могло иметь значение, что старые смеси содержали больше белка и были более калорийными, чем современные.

— Как долго тогда нужно кормить грудью?

— Конкретного периода кормления, после которого ребенок получает защиту от ожирения, нет, но наблюдательные данные показывают, что связь со снижением риска становится заметнее примерно после шести месяцев грудного вскармливания. В этом вопросе вообще очень важно не давить на родителей чувством вины.

Женщины прекращают грудное вскармливание не потому, что им лень, а из-за веских причин: сложности с захватом, лактостаз, мастит, постоянный крик ребенка, недосып, а окружающие подталкивают к смеси. Поэтому любое ваше усилие будет достаточно. По возможности кормите грудью столько, сколько получается. А дальше на риск ожирения влияет множество других факторов.

— Если ребенок на смеси, как не перекормить его?

— Нужно ориентироваться на сигналы голода и насыщения. Проблема не в том, что смесь сама по себе вызывает ожирение, а в том, что взрослый может решить, сколько ребенок «должен» съесть, и продолжать кормление, когда малыш уже наелся. Малыш замедляет сосание, отворачивается, выпускает соску, перестает интересоваться бутылочкой, расслабляется или засыпает — кормление можно закончить. Не надо будить и теребить ребенка, чтобы он допил оставшиеся 20 миллилитров.

Раньше детей на искусственном вскармливании кормили строго по часам, но сейчас всё больше ориентируются на сигналы самого ребенка. Не нужно специально тянуть до определенного времени, докармливать через силу или делать смесь более концентрированной, чем указано в инструкции.

«Ребенок должен есть грязно — это нормально»

— Как сейчас рекомендуют вводить прикорм?

— За последние лет 15 подход к прикорму очень сильно изменился. Раньше мы, педиатры, могли рекомендовать родителям четкую схему с выверенным по граммам количеством блюд и определенной последовательностью продуктов. Сейчас от этого подхода ушли.

На первом году жизни основной едой всё равно остается грудное молоко или смесь. Во втором полугодии наша задача — познакомить ребенка с новой едой и сформировать пищевой интерес, дать ему попробовать разные текстуры, запахи, цвета и вкусы. Мы не ориентируемся на обязательное количество прикорма в граммах и жесткую последовательность продуктов. Нам гораздо важнее аппетит и пищевой интерес ребенка.

Вообще, смысл прикорма в том, чтобы предложить ребенку еду и показать ему, как прекрасен и разнообразен мир, в котором он будет жить ближайшее столетие. Важно предлагать, но не заставлять. Во время первого прикорма не нужно отвлекать ребенка мультиками, лучше дать ему возможность самому изучать еду руками и ртом. Объем всегда регулирует ребенок. Когда родители перестают пытаться впихнуть в него определенное количество еды, ему проще замечать, что он уже наелся.

Не стоит без необходимости откладывать знакомство с потенциальными аллергенами

Если у ребенка нет доказанной аллергии, самостоятельно исключать такие продукты из рациона не нужно. И любую сыпь тоже не стоит автоматически связывать с пищевой аллергией — с этим должен разбираться педиатр.

— Какие ошибки родители чаще всего совершают при введении прикорма?

— Первое — ребенка часто сажают отдельно от общего стола. Наоборот, еще до начала прикорма полезно сажать его вместе со всеми, чтобы он смотрел, как едят родители, братья и сестры, и видел, что еда — не насилие и не наказание.

Другая ошибка — заставлять доедать до конца. Это как раз путь к тому, что ребенок перестает замечать собственные сигналы насыщения. У любого родителя этот рефлекс живет где-то внутри. Но если ребенок говорит: «Я наелся», лучше принять это. Я своей дочери, например, говорю: «Молодец, что почувствовала насыщение».

Следующая проблема — бесконечные перекусы. Пошли на площадку — дали сушку, едем в машине — дали пюрешку. Ребенку тяжело проголодаться, если он всё время что-нибудь ест.

Отдельно важно соблюдать правила безопасности. Круглые твердые продукты опасны с точки зрения попадания в дыхательные пути, поэтому их нужно правильно нарезать. В начале прикорма еда должна быть мягкой, примерно как авокадо, вареная морковка или печеное яблоко. Сырое твердое яблоко маленькому ребенку давать не надо.

Из напитков лучше предлагать воду, а не соки

Раньше с соков даже начинали прикорм, потому что считали их полезными, но сейчас от этого подхода ушли. Сок — концентрированный продукт, поэтому лучше дать ребенку сам фрукт.

Ниблеры тоже не лучший вариант. Ребенку важно самому учиться жевать, работать языком и справляться с кусочками. И вообще, во время прикорма ребенку нужно дать возможность изучать еду всеми способами. Ему хочется потрогать ее руками, размазать, бросить на пол, посмотреть, что с ней происходит. Не стоит стремиться к идеальной чистоте. Ребенок должен есть грязно — это нормально.

— Как должен меняться рацион ребенка с возрастом?

— Примерно в 1,5–2 года начинает заметно проявляться период отказов и избирательность в еде. Пищевая неофобия достигает максимума в 2–6 лет, а затем постепенно уменьшается. Ребенок может внезапно перестать есть то, что раньше нормально ел. В этот момент важно не прекращать предлагать продукты только потому, что ребенок несколько раз от них отказался.

Когда ребенок идет в школу, влияние среды становится сильнее. Появляются столовая, друзья, возможность самому что-то купить, и родители уже не контролируют весь рацион.

В подростковом возрасте из-за пубертатного скачка увеличивается потребность в энергии и белке. Особенно важны белок, железо и кальций. И никаких жестких ограничений, особенно у девочек.

«Сладости существуют, но они не должны стать наградой, утешением, центром каждой еды»

— С какого возраста детям можно сладкое и как сделать так, чтобы оно не стало наградой?

Чем позже появится добавленный сахар, тем лучше. До двух лет его вообще рекомендуют не давать. При этом важно понимать, что добавленный сахар — это не только белый сахар, который мы положили в кашу. Сюда относятся мёд, сиропы, сладкие напитки, сахар в соусах и других продуктах. Мёд или варенье часто воспринимаются как что-то более правильное и полезное, но всё равно это сладкие продукты.

При этом жестко демонизировать сладкое тоже не надо. Если сделать какой-то продукт запретным, ребенок может, наоборот, на нем зафиксироваться. Важно, чтобы ребенок знал — сладости существуют, но они не должны стать наградой, утешением, центром каждой еды. И стоит избегать традиции «мы поужинали, а теперь обязательно чай с конфетами», потому что она постепенно превращает сладкое в обязательный финал приема пищи.

— А сахарозаменители детям можно?

— Если ребенок иногда выпьет напиток или съест продукт с сахарозаменителем, бояться этого не нужно. Но специально делать сахарозаменители постоянной частью детского рациона без необходимости я бы не стала. Для меня здесь основной вопрос даже не токсичность, а привычка. Если ребенок постоянно получает продукты с очень сладким вкусом, пусть даже без обычного сахара, этот вкус всё равно остается для него привычным.

Я, например, скорее выберу оливки, чем шоколадку, — мне они действительно нравятся больше. Вкусовые предпочтения формируются по-разному, и сладкое совсем не обязательно должно становиться самым желанным вкусом. Поэтому специально заменять весь сахар сахарозаменителями не стоит. Хотя в отдельных ситуациях, у детей с ожирением или диабетом, они могут иметь практическое применение, но это уже клиническая история, а не общая рекомендация для всех.

— Можно ли разрешать ребенку пить воду во время еды?

— Можно. У нас вообще много мифов вокруг того, чем и когда нужно запивать еду. Некоторые, например, говорят, что после «жирненького» обязательно надо выпить что-нибудь «тепленькое». Но доказательная база у этих идей скудная.

Вода во время еды не разбавляет желудочный сок, не мешает пищеварению или как-то вредит, нет. Лучше ориентироваться на жажду. Если мы едим что-то сочное, запивать это обычно не хочется. А если едим всухомятку, совершенно нормально выпить воды. Специально ограничивать ребенка в питье во время еды не нужно, как и заставлять его пить больше.

«Не делать ребенка единственным в семье, у которого внезапно появились проблемы с едой»

— А ребенок с лишним весом действительно может просто вытянуться?

— Иногда такое действительно происходит. Дети растут скачками. В какой-то период ребенок может прибавить в весе, потом быстро вытянуться, и его индекс массы тела снизится. Перед скачком роста вес тоже может немного увеличиваться. Но если ребенок долго находится в высоком процентильном коридоре или быстро пересекает линии вверх, просто ждать, что он когда-нибудь вытянется, недостаточно.

Нужно смотреть на рост, вес и их динамику за предыдущие годы, половое созревание, скорость роста, пищевые привычки, физическую активность, экранное время, семейную наследственность, психологическое состояние и сопутствующие заболевания.

— К кому обращаться, если у ребенка уже есть лишний вес?

— Первый специалист — всегда педиатр. Причем педиатру важно показываться регулярно, потому что нужно смотреть не одну цифру веса, а всю динамику. Педиатр оценивает весо-ростовую кривую, половое созревание, скорость роста и другие факторы, а при необходимости направляет ребенка к эндокринологу.

На первом этапе важно объективно оценить, что ребенок вообще ест. Очень часто родители этого не знают. Они говорят: «Он ест одни макароны» или, наоборот, «Он ест очень много разной еды», но это субъективное ощущение. Если картина непонятна, можно хотя бы две недели вести пищевой дневник. При ожирении важно не забывать и о сопутствующих нарушениях — липидном и углеводном обмене, функции печени, артериальном давлении.

— Как говорить с ребенком о лишнем весе, чтобы не спровоцировать РПП?

— Лучше не делать ребенка единственным человеком в семье, у которого внезапно появились проблемы с едой. В таком случае нужно менять привычки всей семьи, а не запрещать только одному ребенку.

И конечно, абсолютно запрещены фразы: «Ты располнел», «Посмотри, какой у тебя живот», «Тебе нельзя мороженое с такими боками». Не надо сравнивать ребенка с другими людьми, критиковать его тело, зацикливаться на весе или калориях.

Лучше говорить про здоровье и про то, что тело умеет делать. Можно акцентировать внимание на том, что полезная еда помогает двигаться, быть сильнее и чувствовать себя хорошо.

Маленькому ребенку можно сказать, что определенные продукты полезны для глаз, волос, мышц или костей

То есть разговор должен быть не про внешний вид, а про функции организма.

А с подростками вообще надо как с хрупким цветочком общаться. Никаких комментариев про тело, особенно у девочек, которые и без взрослых часто суперкритично к себе относятся и могут очень быстро уйти в жесткие ограничения.

— Если изменение образа жизни не помогает, что тогда?

— На сегодняшний день существует и медикаментозное лечение детского ожирения. Этими назначениями занимается эндокринолог. Фармакотерапия может использоваться как дополнение к интенсивной коррекции образа жизни, а в тяжелых случаях рассматриваются и хирургические методы. То есть подход к лечению сегодня многокомпонентный. Препараты для снижения веса — не первая линия для большинства детей, но делать вид, что таких возможностей вообще не существует, тоже уже нельзя.

«Нет незаменимых продуктов»

— Что делать, если ребенок категорически не ест какие-то продукты?

— Самое главное — не превращать конкретный продукт в поле боя. Если ребенок уже воспринимает его как угрозу, давление может только сильнее закрепить отвращение. Если рацион действительно очень ограниченный, ребенок исключает целые группы продуктов, не переносит определенные текстуры, тогда важно обратиться к специалисту и подумать в том числе об ARFID — расстройстве избегающего или ограничительного приема пищи.

Я вижу таких детей на приемах. Они реально могут есть только макароны, причем иногда только макароны определенного размера или оттенка. Семья не может спокойно пойти в гости или ресторан, потому что ребенку буквально нечего там есть. Это уже не похоже на обычные капризы.

С такими детьми могут работать педиатр, психиатр, психолог или психотерапевт. Но если ребенок в целом ест разнообразно и просто не любит какой-то конкретный продукт, это абсолютно нормально. Нет незаменимых продуктов. Не любит баклажан — можно взять другой овощ, не любит брокколи — предложить помидор.

Если хочется продолжить знакомство с продуктом, делать это лучше постепенно. Можно продолжать спокойно знакомить ребенка с продуктом. Сначала он просто будет лежать на столе, потом ребенок может его потрогать, понюхать, лизнуть, откусить и даже выплюнуть. Главное, что весь процесс должен происходить постепенно и без насилия. Мы предлагаем, но никогда не заставляем.

Ссылка в начале текста — на личный блог Анны в Instagram* (соцсеть заблокирована в РФ и принадлежит компании Meta, признанной в России экстремистской).

Обложка: коллаж «Мела». Фото: © личный архив Анны Левадной