«Хорошо себя чувствуете? У вас всё равно может быть дефицит железа». Большой разговор с врачом-гематологом

Часто устаете, болеете и плохо концентрируетесь на своих ежедневных делах? Меня зовут Лиза, я медицинский редактор «Мела», и мне это очень знакомо. Я поговорила с врачом-гематологом Яной Дорохиной о дефиците железа, чтобы разобраться, что мне делать с моим ферритином 14,3 мкг/л. Делюсь с вами.

Первое и самое главное: латентный железодефицит — это не болезнь, а состояние, которое предшествует анемии. Если выявить этот синдром вовремя, можно предотвратить развитие заболевания (о том, как оно проявляется у детей и как лечится, мы подробно рассказывали здесь).

При этом у разных людей при одной и той же выраженности дефицита железа могут быть разные симптомы. Бывает, что дефицит вообще никак не проявляется, и наоборот: симптомы могут беспокоить даже при незначительной недостаточности — это очень индивидуально.

Симптомы, которые мы видим при дефиците железа, всегда неспецифические. Это значит, что они могут наблюдаться и при других состояниях, поэтому только лишь по симптомам ставить диагноз «железодефицит» некорректно.

Это работает и в обратную сторону: если вы чувствуете себя хорошо — это не значит, что у вас нет дефицита.

Часто пациенты жалуются на:

• усталость и слабость;
• ломкость ногтей и волос;
• одышку при физической активности и учащенное сердцебиение;
• бледность кожных покровов и холодные конечности;
• головокружение и головные боли;
• нарушение концентрации внимания и снижение качества обучения;
• незначительное повышение температуры от нескольких дней до недель (субфебрильная температура);
• частые простуды.

Иногда встречается синдром беспокойных ног, когда ногами хочется подергать, особенно во время отдыха в вечернее время. При глубоком дефиците может меняться аппетит. Нередко пациенты хотят съесть что-то несъедобное: землю, мел, побелку или лед. Кроме этого, может снижаться толерантность к физической активности: та нагрузка, которая раньше выполнялась легко, дается с трудом.

Дефицит железа может влиять на эмоциональный фон, но не напрямую. На фоне железодефицита у нас пропадают силы и привычные дела становятся для нас невыносимыми. Тогда мы начинаем винить или жалеть себя, что в итоге отражается и на ментальном состоянии.

Классически, чтобы диагностировать дефицит железа, нужно узнать показатель ферритина в организме. Но для людей с хроническими воспалениями (к таким относятся, например, пациенты с повышенным индексом массы тела) уровень ферритина может быть ложно нормальным. Если у врача есть подозрение на дефицит, то таким пациентам обычно рекомендуют сдать показатель «Коэффициент насыщения трансферрина железом». У пациентов со сложным анамнезом он будет точнее отражать запасы железа.

Существует несколько показателей, которые в той или иной степени могут характеризовать запасы железа:

• Сывороточное железо — то, которое циркулирует в крови, оно наименее клинически значимое для диагностики дефицита, потому что показатель этот очень изменчивый. Он, например, может меняться в зависимости от предыдущего приема пищи. Если вы поели продукты с высоким содержанием железа, то много железа всосется в кишечник, будет «плавать» в крови и, соответственно, отразится в анализах. Показатель может зависеть и от времени сдачи анализа. Например, ранним утром обычно сывороточное железо выше, потому что тогда оно начинает всасываться в кровь. Также сывороточное железо повышается от приема БАДов, поливитаминных комплексов, антибиотиков и гормональных препаратов. В общем, это очень поверхностный и неточный показатель.
• Трансферрин — это белок, который переносит железо. Как правило, если железа в организме мало, то уровень белка увеличивается, потому что он пытается нахватать железа, чтобы перенести его в кровь побольше. Если, наоборот, железа в организме много, лишнее не будет всасываться. Этот показатель обычно используется в сложных случаях, например при ревматологических аутоиммунных заболеваниях. Стандартно в диагностике дефицита железа мы его не применяем.
• Ферритин — это белок, который помогает глубоко запасать железо (по большей части оно запасается в печени и мышцах). Ферритин является золотым стандартом диагностики дефицита железа, если в организме нет воспаления или у пациента нет острых инфекционных заболеваний (при них ферритин может увеличиваться ложно).
• Гемоглобин — это белок, который находится в эритроцитах (красных клетках крови) и синтезируется благодаря глубоким запасам железа. Гемоглобин чрезвычайно важен, потому что он переносит кислород. Соответственно, если глубокого железа мало (мало ферритина), гемоглобин не будет синтезироваться в достаточном объеме. А если гемоглобина мало, то он не сможет перенести достаточного количества кислорода к тканям организма. Как раз из-за этого возникают симптомы анемии.

Кислород нужен везде, абсолютно всем тканям для нормального функционирования, развития, роста и деления клеток. Если кислорода недостаточно, то функция всех тканей может быть нарушена, поэтому контроль железа так важен.

Единой рекомендации контроля для всех нет. Это очень зависит от группы риска, анамнеза и клинической ситуации пациента. К примеру, пациент — женщина (группа, которой чаще всего требуется профилактика и контроль), она принимает профилактическую терапию (гипотетически ее запасы железа хорошие), а также у нее отсутствуют другие факторы риска, значит, ей можно контролировать уровень ферритина примерно один раз в год. В других группах это может быть как более частый, так и более редкий контроль, предпочтительно определять это индивидуально у врача.

Таблетки, капсулы, растворы для приема внутрь, внутривенное введение — всё это работает. Но для каждого пациента подбирается своя оптимальная схема лечения. Не бывает такого лекарства, которое мы можем назначить абсолютно всем людям с дефицитом железа.

Если говорить кратко, то путь введения железа делится на две главные ветви: пероральный (через рот) и парентеральный (внутривенный). Они отличаются для многих пациентов, потому что у каждого пациента своя клиническая ситуация развития дефицита. Например, если у пациента дефицит железа развился из-за нарушения всасывания в кишечнике, то таблетками, сиропами и капсулами мы ему не поможем, потому что железо из них тоже не всосется. Тогда мы будем предлагать внутривенное введение — одну-две капельницы.

Если у пациента большие потребности в железе, например женщина в третьем триместре беременности или женщина с обильными менструациями, мы тоже назначим внутривенное введение, потому что железо просто не успеет всосаться внутрь настолько, насколько это нужно. Если же представить, что это условно здоровый человек, то мы предложим таблетки.

Чтобы скомпенсировать дефицит, необходима продолжительность лечения от 6 недель (латентный легкий дефицит) до 6 месяцев (железодефицитная анемия), если мы говорим о препаратах для приема внутрь.

Курс приема препаратов железа должен быть достаточно продолжительным, чтобы не просто вылечить текущую анемию, но и создать долгосрочный запас железа в организме, предотвращающий рецидив болезни.

Препараты железа — это очень капризные ребята. Для их нормального всасывания нужно соблюдать определенные правила, поэтому нельзя просто выписать их и сказать: «Идите принимайте уж как-нибудь».

Всегда должны быть объяснены основные правила приема:

• предпочтителен прием железа вне приема пищи — например, между завтраком и обедом (если есть значимые побочные эффекты, то прием может быть рекомендован и во время еды);
• препарат железа важно принимать раздельно с молоком, молочными продуктами, кофе и чаем (перерыв должен составлять примерно 2 часа);
• некоторые рекомендации также говорят о разделении железа с яйцами, крупами и пищевыми волокнами;
• не рекомендуется принимать железо вместе с препаратами кальция, магния, поливитаминами, L-тироксином и антацидами (препараты, которые влияют на кислотность желудка).

Есть исследования, которые говорят о том, что железо лучше всасывается в утренние часы. Нельзя назвать эту рекомендацию однозначной, потому что, как правило, утром мы завтракаем всеми теми продуктами, с которыми сочетать железо не следует. Если пациент завтракает чем-то другим, то можно принять железо утром.

Меньшая дозировка может всосаться лучше, чем большая.

Раньше препараты железа назначали в очень больших дозировках: 150, 200, 300 мг в сутки. Сейчас исследования показывают не слишком хорошую эффективность такого подхода: использование дозировки более 100 мг нарушает всасывание. Поэтому сейчас обычно назначают дозировку от 40 до 100 мг в сутки.

Условно здоровому человеку, у которого только выявлен дефицит железа, переборщить с железом для приема внутрь очень сложно. Потому что, как мы говорили выше, у нас есть белок трансферрин, который контролирует количество железа, которое всасывается. Если вы примете три таблетки железа в день, то лишнее, к счастью, не всосется. Организм сам отрегулирует. Если пациент имеет хронические состояния, уже предрасполагающие к перегрузке железа, мы можем навредить.

Препараты для внутривенного введения необходимо правильно рассчитывать, потому что оно идет в обход ЖКТ, из-за чего организм не может сам проконтролировать количество. К сожалению, сейчас распространены капельницы красоты, которые содержат неправильную дозировку железа, что может привести к перегрузке организма.

Профилактический прием низкими прерывистыми дозировками препаратов железа оправдан у детей и женщин, потому что они находятся в группах риска по дефициту железа. Это зафиксировано в российских и мировых клинических рекомендациях.

Женщины постоянно теряют железо с менструациями, количество потерь напрямую зависит от обильности менструации. У врачей есть специальные шкалы для оценки этого показателя. Если менструации скудные или нормальные, то при правильном питании потери не будут столь значимыми.

В период менструации можно проводить профилактический прием железа: есть специальные схемы, когда мы замещаем препаратом железа в менструацию тот объем, который потеряли.

После разговора с Яной я заинтересовалась своим ферритином и сдала анализ в ближайшей лаборатории — он оказался очень низким. Норма для моего пола, веса и образа жизни составляет 132 мкг/л, а у меня — жалкие 14,3 мкг/л. Я записалась к врачу и жду, когда мне назначат схему лечения. Пока что морально готовлюсь отказаться от утреннего кофе, чтобы железо из таблеток хорошо усваивалось.

Обложка: © Intothelight Photography, Oleksandr Yashchuk / Shutterstock / Fotodom