В 2020 году педиатра из Иваново Любовь Яровикову осудили по статье «Неоказание помощи больному». Яровикова пришла на вызов домой к 8-летнему мальчику, поставила ему диагноз ОРВИ, а через несколько часов мальчик умер от другой патологии — молниеносного миокардита. Вместе с детскими врачами — молодыми и опытными — мы попытались разобраться в причинах этой трагедии.
23 апреля 2018 года около 11 часов утра Любовь Яровикова, врач-педиатр с 27-летним стажем, пришла на повторный вызов к восьмилетнему мальчику, которого за пять дней до нее осматривал другой врач и поставил диагноз ОРВИ. У ребенка была высокая температура, красное горло, другие симптомы, характерные для ОРВИ. Яровикова подтвердила диагноз, выписала лекарства и пошла к следующему больному ребенку.
Через несколько часов мальчику стало хуже, ему вызвали скорую, которая приехала в16:00 и зафиксировала смерть ребенка. Позднее вскрытие установило, что причиной смерти стал фульминантный (молниеносный) миокардит на фоне дисфункции иммунной системы; заболевание, которое крайне сложно диагностировать даже в условиях стационара и которое может протекать очень быстро. Мама мальчика написала жалобу на действия Яровиковой в Следственный комитет.
«Это очень знаковый процесс, поскольку именно такой ситуации опасается каждый педиатр, идущий на домашние вызовы: «А вдруг после моего визита начнется осложнение, которое в принципе невозможно было выявить на дому — и меня сделают крайним (ей) за смерть ребенка?» <…>
Это станет, помимо прочего, ужасным месседжем молодым педиатрам, планирующим связать свою жизнь с работой в поликлинике: любой участковый педиатр обречен на тюрьму. <…>
Унылых красок ситуации добавляет параллельный судебный процесс, в котором мать, намеренно убившая своего ребенка, получила лишь 2 года колонии-поселения (не тюрьмы!); неужели педиатр, совершившая непреднамеренную ошибку (даже если факт ошибки будет все же доказан в суде) заслуживает более строгого наказания?!»
Сергей Бутрий, педиатр, автор блога «Заметки детского врача»
Уголовное дело в отношении Любови Яровиковой было возбуждено по ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности»). Потом его переквалифицировали на ст. 125 УК РФ («Оставление в опасности»), а 17 августа 2019 года Яровикова оказалась обвиняемой в совершении более тяжкого преступления, «Неоказание помощи больному» (ст. 124 УК РФ) — по этой статье ее и осудили.
В рамках дела были проведены две судебно-медицинские экспертизы: первая в Иваново, вторая в Санкт-Петербурге. По заявлениям адвокатов Яровиковой, причинно-следственной связи между действиями педиатра и смертью мальчика ни одна из них не обнаружила.
Эксперты — детский инфекционист и детский кардиолог — заключили, что заподозрить развитие миокардита по имеющимся признакам врач не могла
Несмотря на выводы экспертов, Ленинский районный суд города Иваново признал Любовь Яровикову виновной, приговорил ее к двум годам лишения свободы условно и на два года лишил ее права заниматься профессиональной деятельностью.
«По нынешним временам [приговор] воспринимается как оправдание, как хороший исход — в этом-то и проблема. На месте доктора я подавал бы апелляцию, как поступит она — не знаю», — прокомментировал ситуацию в своем блоге ивановский педиатр Сергей Бутрий.
А мы поговорили с другими детскими врачами — о том, как устроена служба педиатра в государственных поликлиниках и почему такая работа становится все опаснее.
О вызовах врача на дом
Вадим Бондарь, детский офтальмолог, автор блога о детском зрении:
Я считаю, что вызов врача на дом и осмотр пациента на дому — это опасная ситуация как для врача, так и для пациента. Такая практика должна быть приостановлена. Гонять по сугробам человека с высшим образованием — это нонсенс. Когда мы обсуждали дело Яровиковой в интернете, некоторые врачи в комментариях писали: «Я прихожу на вызов и жду в прихожей, пока человек из магазина вернется, или пока он голову в душе домоет, или пока по телефону договорит».
Современная медицина устроена таким образом, что полноценное обследование, для которого нужна аппаратура, лаборатория и много чего еще, возможно провести только в клинике. Кроме того, врач, который не ходит по вызовам, за это время мог бы принять в клинике значительно больше людей.
Многие возмущаются: мне, мол, не нравится идея отмены вызовов на дом, потому что в поликлинике я сижу в очереди с другими пациентами.
Так вот — вы сидите в очереди с другими больными, потому что ваш врач вместо того, чтобы принять 40 пациентов в клинике, принимает 6, обходя микрорайон
И в большинстве случаев делает это только для того, чтобы заполнить больничный или выписать справку для школы. А это вообще не медицинская деятельность — это деятельность курьерская, деятельность социальная. И врач заниматься ей не должен.
Еще один риск, связанный с вызовом врачей на дом, — у пациента появляется ощущение ложной уверенности в том, что раз врач его посмотрел, то точно все в порядке. Что исключена, к примеру, какая-нибудь тяжелая патология. Всегда нужно показываться врачу в клинике, только это может гарантировать точную диагностику.
Екатерина Голубева (имя изменено по просьбе героини), молодой врач-педиатр и детский гастроэнтеролог, г. Нижний Новгород:
В октябре этого года я окончательно уволилась из государственной районной поликлиники, куда пришла сразу после университета и где проработала 3,5 года педиатром и детским гастроэнтерологом. Первая причина — неимоверные нагрузки, вторая — крайне нерациональная организация работы, третья — очень низкая зарплата, которая с каждым годом становится все ниже.
«Студенты сдают иностранные тесты и уезжают из страны»
В разгар эпидсезона я могла принять в поликлинике 50–60 человек и в этот же день обойти от 25 до 40 детей на дому. Иногда я просто не успевала ко всем, даже работая с 8 до 22 (сначала утренний прием в поликлинике, потом вызовы) — приходилось переносить вчерашних пациентов на следующее утро. Никаких ограничений по количеству больных у участковых врачей нет: сколько запишется, к стольким и пойдешь. Однажды я обошла 52 квартиры за день, это был мой рекорд.
Многие из вызовов были необоснованными: незначительная температура, боль в горле, то есть жалобы, с которыми я могла бы принять ребенка в поликлинике. И необходимость ходить по домам просто потому, что родителям лень вести ребенка на прием, отнимала у меня время от помощи реально тяжело болеющим детям. Понятно, что при таком графике может снизиться качество лечения: я тороплюсь обойти всех, плюс мне надо успеть заполнить массу бумажек, которые могут спросить во время проверки.
При этом ставка врача-педиатра в нашем городе — 15 тысяч рублей в месяц. За «участковость» доплачивают еще 10, вне зависимости от количества участков
Дальше зарплата зависит от того, как врач выполняет планы, которых очень много: по неотложной помощи, по приему, по вызовам. Есть небольшие доплаты за вредность и за дежурство в выходные дни. Отдельно оценивается интенсивность. Я, правда, так и не успела понять, как именно: в один месяц могли заплатить 10–12 тысяч, а в другой — одну. Я всегда работала на полторы или две ставки, вела минимум два участка, и в среднем у меня выходило 35–40 тысяч в месяц. Но примерно год назад нам всем сильно срезали зарплаты — и при нагрузке, которая стала еще больше, я стала получать 30–32 тысячи.
О деле Яровиковой
Вадим Бондарь:
В современной российской системе здравоохранения вся ответственность всегда возлагается на рядовых врачей. И если врач попал в систему правосудия, его, скорее всего, объявят виновным вне зависимости от наличия вины и убедительности доказательств. Врачи всегда остаются крайними.
Я думаю, что дело Любови Яровиковой станет причиной того, что многие педиатры из государственных клиник начнут искать себе другую работу. Никто не хочет рисковать, никто не хочет просто так сидеть в тюрьме, никто не хочет лишаться зарплаты. Я сейчас, возможно, открою секрет, но врачи тоже люди, и они работают за деньги. И, как и остальные, хотят комфортно жить, а не ходить по домам, каждый раз рискуя свободой.
Екатерина Голубева:
Патологии, подобные фульминантному миокардиту, предугадать, предсказать или заподозрить достаточно сложно. Но в любом случае все развивалось очень быстро, и врач все равно бы не успела ничего сделать. Она могла перестраховаться и, видя ребенка с лихорадкой, предложить госпитализацию. Но это тоже не гарантия того, что в больнице состояние ребенка правильно оценят и предотвратят последствия в условиях стационара. Врачебной ошибки я здесь не вижу. В моей практике нередко бывали случаи — приходишь к больному ребенку, он себя чувствует неплохо, осматриваешь. А через пару часов родители пишут, что у него подскочила температура или началась рвота.
В таких историях виноватым в любом случае делают врача. Врачебная ошибка или не врачебная — отвечать будет участковый педиатр, а не руководство больницы
У меня была ситуация, когда в поликлинику поступила жалоба. Я была в отпуске, заменявшая меня коллега отказалась принять ребенка после окончания рабочего дня. Мама разозлилась и написала жалобу, в которой было все в кучу: в поликлинике большие очереди, ребенка толком не смотрят, прививку не могут сделать. Главное — фамилии врача, который ей нагрубил, там указано не было.
Началась проверка, перетрясли амбулаторную карточку, увидели, что я однажды осматривала этого ребенка (как замещающий врач, ребенок не был прикреплен к моему участку), нашли в карточке какие-то непонятные несоответствия и выписали мне штраф, тысячу рублей. Я не имела отношения к ситуации, но спросили с меня как с участкового-совместителя. Никто не разбирался, просто сделали меня виноватой. И после этого я поняла, что, как бы идеально я ни работала, случись какая угодно ситуация — виноватой останусь именно я.
Анна Левадная, к. м. н., педиатр, неонатолог, автор блога о детском здоровье:
Очень хочется, чтобы врач в России был защищен от подобных ситуаций. В цивилизованных странах существует страхование ответственности врача, существует понятие врачебной ошибки как нормы — и наказание за врачебную ошибку несет не врач, а система, которая анализирует причины совершения ошибки и предлагает способы их предотвращения.
Но в данном случае речь идет даже не о врачебной ошибке: педиатр просто не могла диагностировать состояние, которое привело к смерти ребенка, на домашнем осмотре
К сожалению, амбулаторные врачи, в том числе педиатры, находятся сейчас в ужасных условиях работы, они находятся в дефиците времени, дефиците информации, дефиците финансового вознаграждения.
Работа врача становится опасной. Это может привести к тому, что некоторые врачи будут уходить из профессии, а школьники не будут рассматривать данную специальность при выборе вуза. Жаль, что в нашей стране нет выстроенной системы защиты врачей, нет медицинских юристов, нет системы структурной помощи пострадавшим врачам. И общество негативно настроено к таким случаям.
О перспективах
Екатерина Голубева:
За год до того, как уволиться, я начала подрабатывать в частной клинике по выходным. Там меня все устраивало: и как ведется прием, и как оплачивается работа, и объем нагрузки. А окончательно решила уходить после того, как срезали зарплату.
За месяц до ухода я работала на ставку педиатра и подрабатывала гастроэнтерологом. Думала, что буду получать больше, но платить стали меньше, чем когда я работала только педиатром. А нагрузка выросла. То есть, помимо вызовов на дом, мне за день надо было отвести еще два приема в поликлинике — и гастро-, и педиатрический. В апреле 2019 года я ушла в отпуск на две недели, но была уже настолько истощена, что этих двух недель мне не хватило, чтобы прийти в форму, успокоиться и продолжить работать. Я поняла, что я больше не могу — ни морально, ни физически. В частную клинику меня уже давно звали на ставку, но я долго не решалась, потому что сильно прикипела к участку, у меня были хорошие отношения со многими родителями, было жалко бросать детей.
Еще полгода я оставалась в поликлинике гастроэнтерологом, но из-за зарплаты, условий труда и из-за того, что на меня в очередной раз наложили необоснованный штраф, я уволилась совсем. Сейчас я тоже езжу по вызовам, но только два дня в неделю. И никогда не беру больше шести за смену. На прием одного ребенка в клинике мне дается не 12 минут (такой сейчас государственный стандарт), а полчаса; на детей до года — час. Ну и получаю, конечно, несравнимо больше.
Вадим Бондарь:
Я думаю, что в ближайшее время стоит ожидать ухудшения качества медицинской помощи на дому по ОМС. Потому что это очень расточительная система, это система неуспевания, это система, при которой будут возрастать риски. А возросшая тенденция привлечения врачей к ответственности никому из врачей не нравится.
Фото: Shutterstock / Denis Makulov
