«Болезнь у мальчика маскируется под ЗОЖ». Почему родители не замечают РПП у сыновей

Сын внимательно следит за питанием, не пропускает тренировки и стремится стать сильнее — кажется, родителям остается только радоваться. Но именно за такой дисциплиной у мальчиков может скрываться РПП. Клинический психолог Екатерина Собецкая рассказала «Мелу», какие изменения в поведении подростка нельзя оставлять без внимания и как помочь ребенку, не разрушив доверие.

«Большинство мальчиков с РПП — не бодибилдеры»

— На какие тревожные признаки родителям мальчиков стоит обратить внимание?

— Часто первое знакомство психолога с проблемой происходит через родителя, а не через подростка. Обычно звонит мама и говорит, что у сына изменился характер, он стал запираться в комнате или очень интенсивно заниматься спортом. Даже если родители замечают изменения в поведении, то не связывают их с расстройством пищевого поведения. Иногда первыми тревогу поднимают бабушки и дедушки.

Красный флаг — если мальчик часами пропадает в зале, хотя профессионально спортом не занимается и не имеет цели победить в соревнованиях. Если перестает есть за общим столом, судорожно считает калории и БЖУ, самостоятельно готовит еду на весь день в контейнерах и никогда не позволяет себе выйти за установленный предел. Кроме этого, покупает жиросжигатели, БАДы, стероиды или другие вещества, влияющие на массу тела.

Поддержите «Мел»: отметьте нас галочкой в Google — и классные, интересные, важные тексты будут появляться в вашей ленте чаще.

Поставить галочку

В моей практике был случай, когда подросток на маркетплейсе под видом безобидной добавки покупал медицинский препарат, подавляющий аппетит. Такие схемы подростки передают друг другу в соцсетях — ребенок обычно не сам это придумывает, а черпает из среды.

Известны и случаи, когда родители обращались к психологу после звонка из полиции: ребенок пошел на уголовный риск, доставая стимуляторы, чтобы больше двигаться и заниматься в зале. Конечно, это уже не красный флаг, а критическая ситуация.

Если парень страдает мышечной дисморфией, или бигорексией^[1], он может выглядеть как обычный качок — ИМТ в норме или выше нормы, но процент жира при этом экстремально низкий. По зарубежным данным, мышечная дисморфия встречается у 2–3% мальчиков. Но большинство мальчиков с РПП — не бодибилдеры.

Обычные юноши, как и девочки, страдают анорексией, булимией, компульсивным перееданием и атипичными формами РПП

Поэтому насторожить должны и отказ от еды, и исчезновение больших объемов продуктов из холодильника, и попытки закрыться после еды в туалете, и социальная изоляция.

Если родитель видит, что дочка худеет и считает калории, он хотя бы может вспомнить о РПП. А болезнь у мальчика маскируется под ЗОЖ, спорт и правильное питание — то, чем родители обычно гордятся, а не насчет чего тревожатся. Поэтому мальчики часто сначала попадают к эндокринологам и андрологам, а иногда — сразу в стационар или психиатрическую больницу уже в критическом состоянии.

— Мальчиков с РПП действительно становится больше с каждым годом?

— В канадском исследовании только за 2002–2019 годы частота госпитализаций мальчиков с РПП выросла более чем в пять раз. Но здесь важно, что невозможно разделить, какая часть роста связана с реальным увеличением заболеваемости, а какая — с тем, что мальчиков наконец начали замечать. Вывод таков, что мальчиков с РПП больше, чем система здравоохранения видела раньше. И к специалистам они нередко попадают позже, потому и в более тяжелом состоянии, чем девочки-подростки.

Сопоставимой российской статистики нет. В открытых данных РПП не разделены одновременно по полу и возрасту, а часть случаев остается у педиатров, гастроэнтерологов и эндокринологов и не попадает в психиатрический учет. Мы просто не видим масштаба проблемы.

— Как отличить здоровое увлечение спортом от патологического?

— Нездоровая история всегда сопровождается категоричностью и ограничениями без объективной цели. Профессиональному юниору действительно необходимо поддерживать определенные питание и режим, хотя и в этой сфере встречаются случаи РПП. Но если подросток изводит себя диетами и тренировками, бегает в теплой одежде не по сезону, чтобы сильнее потеть, родителю стоит поинтересоваться: «Какая у этого цель?» Может быть, сын хочет попасть в спортивную секцию или команду и ему нужна определенная форма. А может быть, он изнуряет себя с целью, которую сам не готов назвать.

Следующий шаг — спокойно поговорить: «Сын, ты серьезно взялся за тренировки. Расскажи, к чему идешь? Как поймешь, что уже пришел к цели?» Может быть, узнать правду не получится с первого раза, но каждый родитель подберет ключик к своему ребенку. А вот систематический уход от ответа должен насторожить.

— Стоит ли тревожиться, если подросток пьет протеин?

— Сама по себе банка протеина не означает, что ребенок перейдет к стероидам. В исследовании, в котором за мальчиками наблюдали на протяжении восьми лет, обнаружилось, что у тех, кто в подростковом возрасте употреблял протеиновые порошки, вероятность начала использования стероидов и других веществ для наращивания мышц оказалась примерно вдвое выше. Но причинно-следственная связь не доказана. Вероятно, у обоих явлений общий корень. Поэтому стоит задуматься о другом: ««Зачем подростку вообще нужны бустеры, чтобы менять свое тело?»

«Мужчины почти на век выпали из поля зрения науки»

— Почему мужские РПП так долго оставались незаметными для врачей?

— Первое подробное клиническое описание анорексии Ричард Мортон сделал еще в 1689 году, одним из двух его пациентов был шестнадцатилетний юноша. В 1874 году Уильям Галл дал болезни ее нынешнее имя — «нервная анорексия». Годом раньше француз Шарль Ласег описал ту же болезнь как «истерическую анорексию», но Галл этот термин отверг, потому что истерия считалась чисто женской болезнью, а анорексия встречалась и у мужчин. Затем мужчины почти на век выпали из поля зрения науки. Всерьез о мужской анорексии заново заговорили только в начале 1970-х. Первая монография, полностью посвященная мужчинам с РПП, и вовсе вышла только в 1990 году.

До 2013 года в диагностических критериях анорексии DSM-4 присутствовала аменорея — отсутствие менструаций. Это не значит, что мужчине нельзя было поставить диагноз, этот критерий к нему просто не применялся. Но сама диагностическая оптика была выстроена вокруг женской физиологии, а исследования, требовавшие полного соответствия всем критериям, систематически отсеивали мужчин. В DSM-5 критерий аменореи убрали.

В России врачи руководствуются МКБ-10, которая прямо называет и мужскую форму, но это более старая система. МКБ-11 сделала критерии более поведенческими и чувствительными к ранним и атипичным формам, однако переход России на нее приостановлен. Это лишь повод расширять представление о болезни и помнить, что критерии диагностики РПП ежегодно уточняются.

— Чем отличаются диагностика и терапия у девушек и юношей?

— Обычно для диагностики РПП используют опросники EAT-26 и EDI, но проблема в том, что они не учитывают всей мужской специфики. Девушка с расстройством может набрать по EAT-26 больше 20 баллов, а юноша с аналогичным расстройством — меньше, из-за того что девушка стремится к худобе, а парень — к мускулам и сухости. На некоторые вопросы про уязвимость он может не ответить, потому что сочтет это проявлением слабости.

Поэтому нужны дополнительные вопросы, адаптированные под парня. За рубежом есть материалы для выявления РПП у мужчин, но в России валидированных инструментов практически нет. Поэтому психологи чаще диагностируют заболевание у юношей не с помощью тестов, а через диалог.

Сама терапия в рамках протоколов не отличается. Протоколы едины. Но каждый случай индивидуален, потому что могут выявиться тревожное расстройство, депрессия и другие проблемы, с которыми тоже нужно работать.

«Семья не причина болезни, а главный ресурс выздоровления»

— Как поговорить с подростком и предложить ему помощь?

— Сначала нужно понять, в каком состоянии находится ребенок. При экстремально низком проценте жира состояние может быть критическим, даже если внешне юноша кажется крепким. Если психолог слышит, что подросток систематически добивается такого состояния и удерживает его, это повод сообщить родителям и настоятельно рекомендовать осмотр врачей: терапевта, психиатра, эндокринолога. Психологическая работа в таких случаях начинается только после медицинской оценки. Сначала физическая безопасность, потом терапия.

Если речь только о первых тревожных сигналах, важно не обвинять и не разговаривать командным тоном. В этой проблеме работает только диалог. Можно честно сказать: «Сын, я замечаю, что ты отказываешься от ужина, забираешь тарелку и уходишь в комнату. Расскажи, что происходит».

Дети отлично считывают тревогу родителей и выступают за честный диалог на равных, а не с позиции, когда кто-то выше, а кто-то ниже

А родителю нужно заметить, когда появились микросигналы и ребенок стал меньше улыбаться. Например, на медосмотре было взвешивание, кто-то отпустил комментарий, и подросток переживает его вновь и вновь. Если родитель не спросит, ребенок может не рассказать.

Но бывает и другая ситуация: родитель считает, что ребенок слишком много ест или у него лишний вес, а сам ребенок полностью удовлетворен своим телом. У него нет искажений образа тела, еда не вызывает проблем. Тогда это родитель хочет подчинить ребенка своим представлениям о норме, и разговаривать нужно уже с родителем.

— Всегда ли причиной РПП становится травма или ситуация в семье?

— Травма — реальный фактор риска, но не единственная причина. РПП массово возникает и без нее. Значение могут иметь генетика, темперамент, перфекционизм, пубертат и требования окружения к внешности. Из этого нельзя делать вывод, что РПП не бывает в благополучных семьях или что в болезни виновата семья. Травля и насилие могут происходить вне дома, а обвинение «анорексогенной матери» — устаревшая модель. Современная семейная терапия построена на том, что семья не причина болезни, а главный ресурс, который может помочь на пути к выздоровлению.

На самых-самых ранних стадиях родительская любовь, забота и принятие иногда могут помочь остановить развитие проблемы. Но если тревожные признаки сохраняются, нужна помощь специалиста.

— Как помочь мальчику не измерять свою ценность объемом мышц?

— Важно не навешивать ярлыки, а хвалить процесс. Если мы говорим: «Какой ты красавец, сильный, мускулистый», — самооценка становится хрупкой. Она держится, пока получается без остановки тренироваться и поддерживать сухость, а при любой неудаче рушится.

В отношении самооценки Кэрол Дуэк описывала фиксированное и гибкое мышление. Фиксированное формируется, когда мы хвалим личность, тогда ребенок боится ошибиться или потерять статус. Гибкое — когда мы отмечаем усилия, стратегии и конкретные действия. Вместо «Какой ты умница» можно сказать: «Я вижу, сколько труда ты вложил».

Важно поддерживать автономию, оставлять ребенку посильный выбор, спрашивать его мнение, разрешать не соглашаться. И сопровождать эмоции, а не обесценивать их. Когда мальчику плохо, не отмахиваться: «Не выдумывай» или «Мужчина не должен раскисать». Сначала заметить чувство, выслушать, помочь назвать его словами — и только потом обсуждать границы и решение.

Еще одна задача родителя — быть моделью спокойного отношения к телу. Не критиковать вслух ни себя, ни чужую внешность, не делить еду на «хорошую» и «плохую», говорить о теле как об инструменте — о том, что оно умеет, — а не как о витрине. От родителя не требуется по команде полюбить свое тело, но хотя бы заключить с ним перемирие в его силах.

«Родитель выстраивает жесткое правило: ребенок ест, и это не обсуждается»

— Как должна быть устроена работа с ребенком и его родителями?

В своей практике я довольно часто встречаю запрос: «У ребенка нет желания к вам ходить, работайте со мной, и тогда мой ребенок начнет меняться». Желание начать с себя, безусловно, правильное. Работа родителя со своим состоянием действительно помогает всей семье. Но есть специалисты, которые превращают это в схему: терапия только для родителя, ребенка никто не видит — ни психолог, ни врач, а излечение при этом обещано. Тогда у меня возникает вопрос: «А где здесь вообще ребенок?» Родители работают с психологом, ребенок теряет килограмм за килограммом, а за его физическим здоровьем никто не следит. Последствия такой терапии могут быть самыми плачевными.

Сначала специалист часто узнаёт анамнез только со слов родителя, при этом держит в уме, что это позиция и тревога родителя, а не чувства ребенка. Если ситуация по рассказу выглядит контролируемой и срочная помощь врачей не требуется, назначается встреча с ребенком.

На первой встрече психолог общается с ребенком и родителем вместе, чтобы разъяснить правила и ответить на вопросы

Затем нужно поговорить отдельно с ребенком, отдельно с родителем. То, что рассказывает ребенок, остается между нами, слова родителя — тоже. Исключения могут составлять только ситуации, угрожающие жизни и здоровью.

После встречи выбираются методы работы. Например, в Family Based Treatment^[2] терапевт обучает семью поддерживать ребенка, а родители берут на себя контроль за питанием. Если у ребенка есть зависимость от психоактивных веществ, нужна оценка психиатра и согласованный план помощи. Специалисты решают, как параллельно или последовательно работать с зависимостью и РПП и какую роль в лечении может играть семья.

— Помогут ли жесткие запреты и контроль?

— Запреты могут углубить болезнь, потому что ребенок начнет скрывать упражнения, есть при родителях, а потом закрываться в туалете. Но полностью исключить контроль тоже нельзя. В ФБТ родитель выстраивает жесткое правило: ребенок ест, и это не обсуждается. При этом он максимально поддерживает: «Я вижу, как тебе тяжело и больно. Я тебе сочувствую, но у нас есть правило: ты должен ужинать. С какой стороны тарелки начнешь?» Родитель стоит на своем, но не обесценивает переживания ребенка.

— Как понять, что отношения с едой восстанавливаются?

— Набор веса здесь не всегда показателен, потому что во время болезни человек ежедневно взвешивается, считает калории, делит еду на «запретную» и «заслуженную», соблюдает ритуалы. Нельзя сказать, что всё хорошо, сразу после стационара или курса психотерапии. Поведение формировалось какое-то время, и новому поведению тоже нужно время, чтобы закрепиться.

Если ребенок сначала не мог есть шоколад, а через год включает шоколадку в свое меню — это положительные изменения. Если перестает ежедневно взвешиваться и замыкаться, начинает общаться, жить, у него появляются другие интересы — это огромный прорыв. Во время болезни всё, о чём он думает, — еда и то, как он выглядит.

— Через сколько можно ждать результатов терапии?

— Это индивидуально. Если брать протокол Кристофера Фейрберна, усиленную когнитивно-поведенческую терапию, КПТ-У, то стандартная вилка — 20–40 сессий. Если выявляются дополнительные проблемы — депрессия, зависимость, низкая самооценка, — курс может вырасти до 45 сессий. В среднем результаты можно увидеть через год.

«Хороший психолог не будет добиваться ответов насильно»

Чего ждать подростку от первых сессий с психологом?

— Первые сессии нужны, чтобы установить контакт. Если коннекта не случится, терапия может не удаться: ребенок закроется, не захочет ходить, ему просто не понравится психолог — и это нормально. Психологу важно увидеть, что перед ним сидит не болезнь, а подросток, узнать о его увлечениях и жизни.

Подростки считывают, когда человеку просто плевать и он сидит напротив только потому, что это его работа.

Если подросток не видит искренности и отдачи, никакое лечение не получится

Он может просто не захотеть работать с женщиной или мужчиной — это тоже нормально. Тогда специалисту стоит честно сказать родителю, что работа не складывается, и порекомендовать коллегу.

Ребенку важно объяснять простым языком, в какой технике вы работаете, для чего нужна методика и что означает результат. Он не должен чувствовать, что теряет автономию и просто выполняет команды. Юноша должен понимать и согласиться, что всё, что происходит на сессии, делается для него.

— Есть ли вопросы, которые хороший психолог никогда не задаст?

— Дело не в конкретных вопросах, почти любой вопрос уместен в одном случае и вреден в другом. Важно то, что происходит, когда подросток не хочет отвечать. Если он закрылся, продавливать тему бессмысленно, ведь ответ, добытый давлением, малого стоит. Сопротивление — это не помеха работе, а информация, что здесь болит. Хороший специалист замечает его, уважает выбор подростка молчать и возвращается к теме позже, когда контакт окрепнет. Родителю, кстати, тот же принцип доступен дома: если сын не готов говорить, фраза «Когда будешь готов, я рядом» делает для будущего разговора больше, чем десять наводящих вопросов.

Обложка: © Mike_shots / Shutterstock / Fotodom