Когда рождается ребёнок, у новоиспечённых родителей появляется много вопросов к врачам: когда он должен заговорить, почему ходит на цыпочках, из-за чего плохо спит, а что делать с гиперактивностью. «Мел» задал детскому неврологу Анне Островерховой самые популярные вопросы родителей.
1. Какие самые частые жалобы, с которыми родители обращаются к детскому неврологу?
Обычно детский невролог работает с двумя категориями детей. Первые — здоровые дети, которых родители привели на профилактический осмотр (в нашей стране они проводятся в месяц, год, три года, семь и десять лет жизни ребёнка). На таких осмотрах, если не найдено неврологической патологии, основное время уделяют вопросам профилактики и нормам развития.
Вторая категория родителей — это мамы с жалобами. Родителей может беспокоить задержка в развитии, изменение тонуса мышц и их слабость, головные боли, эпилептические приступы, нарушение поведения и многое другое.
Главными диагностическими инструментами невролога всегда остаются руки, молоток и умение правильно общаться с родителями и детьми. Невролог тщательно выясняет анамнез заболевания, жалобы, проводит общий осмотр, описывает неврологический статус. Часто этих мер достаточно, чтобы поставить правильный диагноз, и дополнительные методы обследования не нужны.
Иногда для уточнения диагноза врач может назначить дополнительные методы исследования. На помощь неврологу приходят такие методы, как МРТ, КТ, видео-ЭЭГ-мониторинг, ЭНМГ, анализ крови и ликвора, НСГ. Некоторые методы безвозвратно устарели и не могут конкурировать с современной диагностикой, например ЭХО- ЭГ, РЭГ.
2. Ребёнок поздно начинает говорить — какие могут быть неврологические причины?
На самом деле, здесь важно разобраться в такой ситуации: это задержка только речевого развития или задержка психологического развития в целом.
Причин, по которым ребёнок не говорит, много. У него может быть нарушен слух, из- за чего ему трудно воспринимать человеческую речь, а значит, и начать говорить. Могут быть повреждены отделы головного мозга, которые отвечают за раскодировку и понимание речи, или отделы, которые отвечают за формирование внутренней речи. Могут быть повреждены нейроны, которые непосредственно иннервируют речевой аппарат (язык, щёки, голосовые связки), в таком случае к задержке речи добавляется её нечеткость (дизартрия).
Для того чтобы речь развивалась, с ребёнком надо общаться и у него самого должна быть потребность в общении
Если ребёнок попадает в «бедную» языковую среду (например, асоциальные семьи) и не слышит достаточное количество обращённой к нему человеческой речи, это также может вызвать задержку речевого развития, хотя изначально ребёнок был неврологически здоров.
Бывает так, что у самого ребёнка нет потребности в общении (например, при расстройстве аутистического спектра); в таком случае речь также появится значительно позже.
3. А что такое гиперактивность и возбудимость с точки зрения детской неврологии? Правда ли, что детей с подобными проблемами становится больше?
Есть такой диагноз — «синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)», это расстройство, которое проявляется через гиперактивность (чрезмерная суетливость, разговорчивость, неспособность усидеть на месте, соблюдать правила, ждать своей очереди), импульсивность (истерики, эмоциональные взрывы), невнимательность (сложность в самоорганизации, лёгкая отвлекаемость, забывчивость). У ребёнка может преобладать какой-то один или несколько из этих симптомов.
Симптомы СДВГ усложняют обучение в школе и мешают общению с другими детьми. Но важно понимать, что СДВГ — это диагноз, который должен ставить врач: не учитель, не воспитатель, не родители и даже не психолог. Его часто получают здоровые непоседливые и любопытные дети, дети с хроническими нарушениями сна или дети с нарушенными границами из-за стиля воспитания родителей.
Для постановки этого диагноза существуют чёткие критерии (например, шкала диагностики СДВГ).
4. «У вас ребёнок ходит на цыпочках, идите к неврологу!» — стандартная фраза в любой российской поликлинике. Нужна ли тут медицинская помощь?
Действительно, есть заболевания, при которых дети ходят на носочках. Не зря мамы этого так боятся. Другое дело, что не всегда ходьба на носочках — патология. И здесь тоже нужно разобраться в причинах.
- У ребёнка может быть органическое поражение головного мозга (ДЦП) и, как следствие, слабость в мышцах нижних конечностей и повышение их тонуса.
- При некоторых нервно-мышечных заболеваниях теряется эластичность мышечной ткани, что приводит к ограничению движения в голеностопном суставе.
- Проблемы могут быть связаны с укорочением ахиллового сухожилия, тогда это ортопедическая проблема, а не неврологическая.
- Ходьба на носках может встречаться у детей с особенностями поведения (например, расстройством аутистического спектра).
- При одностороннем подъёме на носки нужно обратить внимание на возможные травмы, о которых ребенок не в состоянии рассказать, потому что маленький (натёр пятку, попала заноза и т. д.).
- Абсолютно здоровые дети могут вставать на носочки при сильном возбуждении. В таком случае родители отмечают чёткую связь ходьбы на носочках с сильными эмоциями.
- Если все вышеперечисленные причины исключены, то мы можем заподозрить такое состояние, как идиопатическая ходьба на цыпочках (ИХН). Это доброкачественное состояние, не требует лечения. Оно не мешает детям и часто наследуется от родителей.
5. Почему невролог обязательно сопровождает недоношенных детей?
Недоношенные дети находятся в группе риска по возникновению заболеваний нервной системы. В силу того что нервная система незрелая, отклонения можно увидеть не сразу, поэтому для того, чтобы вовремя заметить патологию и назначить грамотную реабилитацию, ребёнок должен наблюдаться у педиатра и узких специалистов (невролог, офтальмолог).
6. А какие основные причины нарушения сна у детей?
Причин нарушений сна немало, хорошо, что 95% инсомний носят поведенческий характер, а значит, довольно просто корректируются.
Первое, на что мы обращаем внимание, — это условия сна. При отсутствии комфортных условий детям бывает очень тяжело заснуть (например, уйти в дневной сон при свете и работающем телевизоре). Поэтому важно на все сны ребёнка, и дневной, и ночной, соблюдать простые условия: сон должен быть в тишине (возможно использование белого шума), темноте (днём обязательно пользоваться плотными шторами), прохладе.
Второе — режим дня. Маленьким детям достаточно буквально на 15–20 минут задержаться с отходом ко сну, чтобы перевозбудиться и не заснуть на дневной сон вовсе. Поэтому мы обязательно рассказываем родителям о правильном построении режима дня. Одно только это позволяет избежать огромного количества проблем со сном.
Третье — ритуалы отхода ко сну. Ребёнку проще ориентироваться во времени и настраиваться на сон, если он понимает, в какой последовательности обычно происходят события. Ритуалом на сон может быть колыбельная, сказка, лёгкий массаж. Соответственно, при отсутствии ритуалов (или неподходящих, стимулирующих) отход детей ко сну может быть затруднён.
Четвёртое — навык самостоятельного засыпания. Не всегда, но часто отсутствие навыка самостоятельного засыпания может приводить к появлению хронической инсомнии (бессонницы) — заболеванию, которое характеризуется трудностями в засыпании, частыми ночными пробуждениями, ранними пробуждениями. В таком случае обязательно есть проблемы в течение дня, связанные с нарушением дневного сна: нарушение внимания, настроения, раздражительность, агрессия, импульсивность, гиперактивность, сонливость.
7. Вегетососудистая дистония — правда или миф? Что это за диагноз?
Если у вас болит или кружится голова, мелькают мушки перед глазами, снизилась работоспособность, отмечаются перепады настроения, то велика вероятность, что с приёма невролога вы уйдёте с диагнозом ВСД и назначением сосудистых и ноотропных препаратов. С диагнозом вам придётся смириться на всю жизнь и раз в полгода проходить «лечение», эффект от которого, даже если он действительно будет, закончится очень быстро.
На самом же деле под маской ВСД прячутся вполне реальные заболевания, которые достаточно легко лечатся и от которых реально избавиться на всю жизнь. После качественного осмотра невролога вместо диагноза ВСД могут быть поставлены следующие диагнозы: головные боли напряжения, мигрени, панические атаки, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, эндокринопатии, аритмии, железодефицит, тревожное и соматоформное расстройства.
8. Эффективно ли назначение стандартной тройки «магний-фенибут-глицин»?
Ох, это очень сложный разговор. Скажем так: препараты магния действительно эффективны, если достоверно подтверждён его дефицит, что у детей бывает крайне редко. Глицин — это обычная аминокислота, которой много в мясе. Он не проникает в головной мозг из крови, а синтезируется в нём с нуля. А это значит, что его количество в головном мозге не связано с его содержанием в пище.
Глицин не используется как лекарство в развитых странах. Нет порядочных исследований, доказывающих его эффективность и безопасность
С препаратами аминофенилмасляной кислоты (фенибут, ноофен, анвифен) чуть сложнее. Кажется, он действительно работает, но нет качественных исследований, которые доказывали бы его безопасность и эффективность при конкретных заболеваниях. Именно поэтому фенибутом не пользуются в развитых странах, а в Австралии он вообще считается ядом и запрещён к ввозу в страну. Причина запрета — риск осложнений и побочных эффектов превышает пользу препарата.
Может показаться, что, если не пользоваться ноотропами, неврологу нечего будет назначать. Но дело в том, что в развитых странах (Америка, Япония, Австралия, европейские страны) врачи не пользуются ноотропными препаратами и справляются с лечением неврологических заболеваний лучше, чем в странах постсоветского пространства. Здорово, что сейчас есть возможность подглядывать в протоколы иностранных коллег, доступны ресурсы с клиническими исследованиями. При желании любой врач может назначать действительно эффективное и безопасное лечение.
9. Повышенное внутричерепное давление — распространённый диагноз у маленьких детей и не только. Что это такое и нуждается ли оно в лечении?
Важно понимать, что повышенное внутричерепное давление — это не заболевание. Это синдром. Внутричерепное давление повышается в случае, если структурам головного мозга становится тесно внутри черепной коробки.
Почему им может быть тесно? Вариантов всего два. Первый — черепная коробка меньше, чем должна быть, для того чтобы вместить в неё нормального размера мозг и количество ликвора. Это случается при краниостенозе.
Второй. Черепная коробка нормального размера, но по какой-то причине в ней находится больший объём ткани или жидкости, чем должен. Например, опухоль головного мозга, воспалительная жидкость, гной, кровь, большее количество ликвора.
Поэтому, если врач говорит, что у ребенка высокое внутричерепное давление, он обязательно должен уточнить причину. Что там? Опухоль? Энцефалит? Кровоизлияние? Нарушение ликворного оттока? Соответственно, лечение сводится не к назначению мочегонных препаратов, а к устранению причины повышенного ВЧД.
10. Какие причины инсультов у детей? Насколько они распространены?
Никто достоверно не знает, почему они случаются у детей. Факторы риска могут быть связаны с заболеванием кровеносных сосудов (воспалительные и невоспалительные), гематологическими заболеваниями (антифосфолипидный синдром, серповидно-клеточная анемия), пороками сердца, нарушением обмена веществ (болезнь Фабри, CADASIL), приёмом некоторых лекарств и психоактивных веществ (оральные контрацептивы, кокаин, метамфетамин, марихуана). В половине случаев так и не удаётся найти ни причину, ни фактор риска, поэтому это достаточно загадочная штука. Распространённость церебральных инсультов у детей старше 30 дней, по разным данным, от 7, 5–13 на 100 000 детского населения.
13–15 сентября на бесплатной линии помощи Фонда по борьбе с инсультом «ОРБИ» будет проходить акция «Дни детского невролога»: специалисты по детской неврологии будут отвечать на вопросы, связанные с частой головной болью, трудностями концентрации, снижением памяти и внимания, нарушением сна. Позвонить можно по номеру 8-800-707-52-29 с 12:00 до 18:00 по московскому времени.
