Психические расстройства по-прежнему остаются табуированной темой для обсуждения. Родственников с проблемами психики скрывают, о своих проблемах — молчат. В книге врача-психиатра Александра Границы (выходит в издательстве «АСТ») — истории людей как раз с такими болезнями, размышления о врачебной этике, желание всем помочь и объяснение всех диагнозов. Мы публикуем отрывок из главы об умственной осталости.
Некоторые психические расстройства возникают в позднем возрасте из-за постепенного естественного старения органов и систем. Другие развиваются вследствие нарушения не до конца изученных эндогенных процессов головного мозга в юном и молодом возрасте. Воздействие травмирующих или отравляющих факторов может отразиться на психике в любом возрасте. Но есть и особая группа психических расстройств, которые проявляются с детского возраста. И об одном из этих заболеваний мы поговорим в настоящей главе — об умственной отсталости.
«Он всегда улыбался. Даже когда ему было больно, когда ему было грустно, улыбка не сходила с его лица. Порой это была испуганная улыбка, иногда — виноватая. Странно, но та же виноватость была в улыбке, когда у него заболел живот, и мы отправили его в хирургию с аппендицитом. Словно он просил ей прощения за отнятое у нас время. Хотя вряд ли он понимал в полной мере, что значит это слово — время».
Нет, у него не было плоской переносицы и раскосых глаз. Его язык хорошо прятался за зубами. И ладони были со среднего размера пальцами. Он был худой и невысокий, но выдающихся стигм, особых признаков хромосомной болезни, в нём не наблюдалось. Да, была внутриутробная гипоксия. Родился он на седьмом месяце беременности, и почти два месяца врачи боролись за его жизнь. И жизнь всё-таки победила. Поначалу он был обычным младенцем. Как его старший брат. Только чаще плакал. И позже начал переворачиваться. Позднее встал на ноги. Почти в два года сказал первое слово. И потом отставание становилось всё заметнее. Он рос медленнее, его психика сложнее развивалась. Первые три класса школы он ещё осилил, сложнее всего давалась арифметика. На исходе третьего стало ясно, что в обычной школе он учиться не сможет, и свой четвёртый класс он начал во вспомогательной школе.
Там он справлялся неплохо. Особенно хорошо давались предметы, где нужно было работать руками. Ему нравилась ручная работа. Он с удовольствием лепил из глины простые вазы, горшки. Красил стены. Помогал отцу и брату, как мог, на даче. Он даже выучился на маляра и несколько лет проработал им в разных местах. Ему всегда помогал старший брат. Чтобы его не обижали, чтобы не обманывали с зарплатой. Ведь он был доверчив и открыт. Хулиганы во дворе пользовались этим. Устраивали всякие шутки, смеялись над ним, заставляли делать неприятные вещи.
Он никогда не обижался, не знал, как это. И просто улыбался
Одна из таких злых шуток кончилась хуже остальных. Он упал с качелей, и на обратном ходу качели ударили его по затылку. Травма черепа и ушиб мозга. С тех пор начались вторичные эпилептические припадки, и он не мог больше красить стены. Ему стало очень сложно даже помнить, как правильно держать ложку. К счастью, через несколько лет он снова научился пользоваться ей, правда, маляром снова так и не стал. А улыбка осталась.
Брат рассказывал, что лишь однажды увидел его плачущим: когда умер отец. Инсульт сразил отца на даче, а он был там тогда. Сначала испугался, не понял, что произошло, а когда в его хрустальном сознании промелькнула мысль о смерти, он загрустил. Это было странно. Ведь почти невозможно объяснить, что значит смерть. Однако отчего-то он понял, что из-за неё люди грустят, и заплакал сам. Слёзы его были горькие, он не рыдал, а скорее выл. А потом это переросло в судорожный припадок. На похоронах он вновь непонимающе улыбался.
Брат не бросал его, хоть и не жил рядом, и всегда старался помочь: давал денег, забирал на выходные, возил со своими детьми за город. Племянникам он нравился, ведь он был добрым и ласковым. Особенно отзывался на объятья. И тогда, когда он нелепо, но очень искренне обхватывал племяшку, можно было считать его улыбку настоящей.
А жили они вдвоём с матерью. Он делал простую работу — выносил мусор, нёс в пакете картошку, когда они с матерью ходили на рынок. Сам он, конечно, деньгами распоряжаться не мог. Однажды, много лет назад, его отправили в магазин. Вернулся он без денег, запачканный в пыли, с кровью из носа, но с улыбкой. Вот только мама умерла, и брат стал его опекуном.
Родительскую квартиру они продали, брат забрал его к себе насовсем. Племянники были уже подростками, и им меньше хотелось с ним играть. Не как в детстве, когда этот дядя казался им большой игрушкой. Такое бывает. Всему своё время, и дети вырастают из игрушек. Дома стало некомфортно. Целый день он ничем не занимался. Бродил со своей глупой и неуместной улыбкой по квартире. Попадался под руку жене. Племянники всё чаще кричали на него и выгоняли из их комнаты. А он лишь пялился им в ответ и улыбался. И шёл, куда его отсылали.
Состоялся разговор с братом. Жена со вздохом заявила, что с ним нужно что-то делать. И сначала брат отмахнулся. Но участились приступы. Предыдущие дозы противосудорожных препаратов перестали работать, нужно было искать новую схему.
Его положили в психиатрическую больницу, и родственники узнали, каково это. Какая может быть жизнь, когда его рядом нет, но о нём заботятся, у него есть крыша и хлеб
Хоть это делают не они. Ведь есть на кого переложить своё бремя. Итак, многое было для него сделано. А он улыбался, когда встречал их в комнате свиданий. Свидания становились реже.
Прямых показаний для нахождения в психиатрической больнице уже не было. Приступы почти не случались. Новые препараты работали неплохо. Агрессии он не проявлял. Был тихим, спокойным. Иногда помогал, когда его просили. Сидя на стуле, смотрел на происходящее в отделении и улыбался. В таком состоянии ему можно было вернуться домой. Жена брата была категорически против, и тот решился положить его на платную койку: когда родственники оплачивают лишь услуги ухода. Так он остался у нас.
Я работал в отделении второй год, его же положили за год до моего прихода. Брат хорошо зарабатывал, и проблем с оплатой койки не было. Брат по-прежнему навещал его, иногда звонил в отделение. Его не бросили. Но жизнь в семье брата пошла своим, новым чередом, новые задачи вставали вместе с взрослением детей. Сложно сказать, кем он был брату. Может быть, — напоминанием о родителях, о детстве, а может — той частью личности, потеряв которую, словно лишаешься части тела. Наверное, когда-то брат сожалел о случившемся. Если бы не внутриутробная гипоксия и травма от качелей, всё было бы иначе. И их отношения, и вся жизнь. Когда-то была надежда. Потом они приняли и радовались тому, что было дано. Я замечал иногда, что брат радовался его улыбке, той искренней улыбке, которая появлялась в начале их свидания. В ней было узнавание, вспоминание, что у него есть брат. И брату было достаточно. Брат приносил ему йогурт и мягкую булку с повидлом, иногда кашу и конфеты. Помогал держать ложку, затыкал салфетку за воротник, вытирал испачканные щеки. Спрашивал о простом: всё ли у него хорошо, ничего не болит, никто не обижает? Их отношения застыли на пятилетнем возрасте. Однажды брат рассказал мне, что так же, когда им было пять и двенадцать соответственно, они завтракали по субботам на даче, когда родители уезжали в город и оставляли их вдвоём.
Одна из бесед с братом была особенно подробной, из неё я и узнал о его жизни. Я пытался заглянуть в его разум. Я говорил с ним, наблюдал за поведением в отделении, эмоциями и реакциями. Но всё скрывалось, или скорее наоборот, распахивалось его улыбкой. Могло показаться, что он пребывал всё время в блаженном неведении. Такая улыбка стала поводом считать юродивых божьими людьми, словно они несли на себе отпечаток Божьей благодати, и оттого их счастье проявлялось постоянной улыбкой. Свет внутри них затмевал все бренные горести, греховные посылы. Это толкование имеет право жить. То, что можно назвать чистотой, я видел в нём. Он не желал никому зла. Не хотел отнимать и вредить. Принимал случавшееся с ним, как данность.
Для него не было завтра, были обрывки вчера, он жил здесь и сейчас. Ничего не ждал и ничего не хотел. И возможно, поэтому был по-своему счастлив
Старшая сестра пришла к нам в ординаторскую и сказала, что брат не внёс оплаты, чего раньше не случалось. Мы попытались дозвониться до него, но телефон был вне зоны доступа. По домашнему номеру трубку никто не взял. И на следующий день. Мы ждали неделю и затем обратились в органы опеки с просьбой отыскать брата или связаться с ним. И тогда узнали, что он погиб. Разбился на автомобиле в командировке. Жена брата с детьми уехала к родителям переживать своё горе. Я не знал, как быть. Выйти и рассказать? Я обязан. Но его улыбку в тот момент я не вынес. Когда я увидел его на стуле, смотрящего мне в глаза и как всегда беспечно улыбающегося, ноги у меня отказались к нему идти. Я попросил сделать это социального работника. Но и её слова он встретил, улыбаясь. Он так и не смог понять».
Заключение
Психическое развитие человека предполагает определённые этапы развёртывания его генетической программы, а также социального взаимодействия с другими людьми. При этом огромную роль в том, насколько успешно будет осуществлено развитие психики, её способностей и возможностей на всём протяжении, играют внешние факторы. Ещё с внутриутробного периода, когда формируются главные компоненты органов и систем, образ жизни матери будет влиять на здоровый рост головного мозга плода.
В последующем, уже после рождения, полноценность рациона, общение с людьми, отсутствие тяжёлых заболеваний и травм будут определяющими. Самый критичный возраст — до трёх-пяти лет, когда завершают своё формирование основные мозговые структуры. С этого возраста биологические факторы уходят на второй план, и вперёд выступают процессы социализации, воспитания. Если же в нормальный ход созревания вмешиваются вредоносные факторы, то возникают нарушения психического развития — дизонтогенезы, самым распространённым из которых является умственная отсталость. Умственная отсталость — это состояние, обусловленное врождённым (генетическим) или приобретённым в раннем возрасте (до трёх лет) недоразвитием психики с выраженной интеллектуальной недостаточностью. Ранее это состояние называлось термином «олигофрения», введённым немецким психиатром Э. Крепелиным, но сейчас этот термин изъят из классификаций болезней. Главным критерием для постановки диагноза служит изучение коэффициента интеллекта — IQ. Нормальными считаются значения — более 70-ти баллов, средними для популяции — 110–150 баллов. Умственная отсталость разделяется в зависимости от количества баллов на лёгкую (50–69), умеренную (35–49), тяжёлую (20–34) и глубокую (ниже 20-ти). Раньше применялись термины «дебильность», «имбецильность» и «идиотия», которые соответствуют современным: дебильность — лёгкая и умеренная степень, имбецильность — тяжёлая, а идиотия — глубокая.
В наибольшей степени у пациентов с умственной отсталостью страдают интеллект и мышление. Им сложнее даётся решение задач, выявление связей между объектами мира, недоступны метафоры и иносказания. Их мышление более наглядное и практическое, конкретное. У них хуже развита память, скорость переключения и устойчивость внимания. Им сложнее удаётся контролировать эмоциональное состояние и поведение, эмоции также более приземленные и предметные.
Многие пациенты с умственной отсталостью находятся в состоянии благодушного эмоционального фона с постоянной улыбкой
Сложно сказать, является ли это истинным переживанием приподнятого настроения. Однако встречаются и пациенты с преобладанием негативных эмоций. Уровень развития эмоционального реагирования, конечно, зависит от степени умственной отсталости. При глубокой степени эмоции малодифференцированы. При тяжёлой — находятся примерно на уровне ребёнка возрастом от года до двух лет. При умеренной и лёгкой спектр эмоций такой же, как у здорового человека, но нарушается возможность управления ими. Часть форм умственной отсталости сопровождает генетические заболевания (синдромы Дауна, Клейнфельтера, Шерешевского-Тернера и другие). В этих случаях нарушается развитие не только головного мозга, но и других органов и систем. В том числе это отражается на внешнем виде. Характерные особенности облика пациентов с умственной отсталостью называются стигмами. Например, для пациентов с синдромом Дауна характерны: укороченные пальцы, более широкий и утолщенный язык, уплощенная переносица, узкие, миндалевидные глаза, склонность к полноте. Другие формы являются следствием воздействия неблагоприятных факторов при внутриутробном периоде развития. При этом происходит нарушение формирования многих органов и систем. У таких пациентов во внешнем виде могут встречаться микроцефалия — уменьшенная голова и как следствие головной мозг, и гидроцефалия — увеличенная голова, где значительная часть черепа заполнена жидкостью. Ряд умственных отсталостей возникает вследствие нарушений обмена веществ, например, кретинизм — при недостатке гормонов щитовидной железы на ранних этапах развития, или при фенилкетонурии — генетически обусловленной непереносимости аминокислоты фенилаланина. Такие пациенты не имеют ярких внешних проявлений расстройства, однако, если вовремя распознать эти заболевания, можно предупредить появление умственной отсталости. Часть форм умственной отсталости возникает уже после рождения при прямом поражении головного мозга.
Важным условием предотвращения развития умственной отсталости является ограничение воздействия неблагоприятных факторов на ребёнка на всех этапах — до зачатия, во время беременности, после рождения. Большая ответственность лежит на будущих родителях, на том образе жизни, который они ведут, ведь значительная часть генетических нарушений в половых клетках возникает из-за токсического воздействия веществ, находящихся в крови. А уже повреждённый генетический аппарат приведёт к неправильному развитию ребёнка.
Существует ещё одна форма нарушений интеллектуального развития — педагогическая запущенность. Она возникает на фоне полноценных биологических возможностей головного мозга, но отсутствия достаточного воспитания и социализации. Примером может служить синдром Маугли, когда дети растут вне человеческого общества, вместе с животными, и поэтому у них не развиваются соответствующие человеческому уровню мыслительные способности. Такие же проявления могут встречаться и в неблагополучных семьях, ведущих маргинальный, асоциальный образ жизни.
В нашем клиническом примере у пациента наблюдалась близкая к умеренной степени умственная отсталость, которая усугубилась после полученной им травмы. У него не было никаких внешних проявлений расстройства, кроме преобладающей на лице улыбки. Вероятнее всего, это связано с неопределённым неблагоприятным воздействием на этапе внутриутробного развития или генетическими нарушениями, не отразившимися на функциях других органов и систем.
Как правило, умственная отсталость характеризуется малыми изменениями, но они возможны. При воздействии дополнительных вредных факторов, например, черепно-мозговых травм, степень интеллектуального дефекта может усугубиться. Это мы наблюдали в данном клиническом примере, когда после удара качелей интеллектуальные возможности пациента ещё более снизились. Может быть и улучшение — при хорошей заботе и воспитании пациенты с лёгкой степенью умственной отсталости приспособлены для ведения полноценной социальной жизни: они заводят семьи, работают и практически неотличимы от других людей. Тяжёлая и глубокая умственная отсталость, к сожалению, мало поддаётся коррекции, и такие пациенты нуждаются в помощи и уходе со стороны других людей.
