УЗИ, КТГ, обезболивание в родах, выхаживание недоношенных с массой тела 500 грамм — сейчас это норма для перинатологов и неонатологов. Но еще каких-то 50–60 лет назад ни этих профессий, ни подобных технологий в практике акушера не существовало. То время застала акушер и ученый Галина Савельева — и рассказала нам о становлении науки о беременности и родах.
Галина Михайловна Савельева, д. м. н, профессор, вице-президент Российской ассоциации акушеров-гинекологов, стояла у истоков российской перинатологии. А ее учитель — профессор, академик Леонид Семенович Персианинов — был одним из пяти международных светил, которые ввели понятие «перинатология» и выделили эту науку из акушерства.
Именно Галина Савельева разработала в нашей стране первые протоколы реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии. А ее метод краниоцеребральной гипотермии и по сей день остается важным в помощи детям, рожденным в асфиксии (кислородное голодание). Ее ученик, ныне доктор медицинских наук А. Г. Коноплянников, был в числе первых, кто начал проводить введение крови в вену пуповины плода при гемолитической болезни на почве резус-конфликта. Ее работы легли в основу профилактики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного, а монографии — в основу учебников. Вообще же в активе Галины Савельевой 550 научных статей, 17 монографий, научная школа, из которой вышли десятки профессоров.
Она и сейчас продолжает вести научную работу: исследует преэклампсию беременных, готовит доклад для конференции по вопросу особенностей выхаживания детей, родившихся до 24-й недели беременности.
Галине Михайловне 94 года, и она не появляется на интервью без укладки. Дружит с интернетом, отлично владеет зумом, общается в мессенджерах, идет в ногу со временем. Смеется, что не может запомнить всех персонажей мультиков и комиксов, про которых ей рассказывают правнуки, но продолжает читать лекции студентам и выступать с докладами, руководить научными исследованиями на кафедре.
Два хирурга — это слишком
Галина Михайловна окончила гимназию в Капотне Московской области, мама была преподавателем, отец — инженером. В детстве она мечтала стать, как мама, учительницей, но после того как поработала в госпитале в годы войны, решила учиться на хирурга общей практики. Поступила во 2-й Московский медицинский институт имени Н. И. Пирогова и там познакомилась со своим будущим мужем, тоже тогда еще студентом, — выдающимся хирургом Виктором Савельевым.
«Трудолюбивый, с чрезвычайной логикой мышления», как говорит сама Галина Михайловна, ее муж мог в двух словах выложить всю критику по целой книге и дать четкие указания, что нужно переписать. И он же сказал, когда они решили пожениться, что два хирурга в доме — это слишком. Так Галина Михайловна стала не хирургом, а акушером.
Докторскую диссертацию «Дыхательная функция крови плода во время беременности и при родах» Галина Савельева писала урывками, тайком от мужа, только когда его не было дома: он был против. «Я его сопровождала во всех поездках. И вот, помню, поехала с ним на охоту и решила, что нет — буду писать. Мужчины ушли, а я прямо на улице положила блокнот на стол во дворе, поставила дату и начала писать…» — вспоминает Галина Михайловна.
В 40 лет она эту диссертацию защитила. Конечно, были и те, кто говорил, что это не ее заслуга, а мужа
Даже в Академию медицинских наук в далеком 1978 году Галину Савельеву не принимали потому, что мало того что не член партии, так еще и «жена Савельева». «Ну не разводиться же, в конце концов, — смеется Галина Михайловна. — Коллеги заступились, отстояли, и меня приняли в академию».
Муж тогда уже был на ее стороне и вообще много помогал. «Помню, мы были у кого-то в гостях на празднике и мне звонят, срочно вызывают в больницу: не могут остановить кровотечение. Я ловлю машину и еду, а там сплошной клубок вен, и я тоже ничего не могу сделать. Ночь на дворе, позвонила мужу — он приехал и спас эту женщину. Там потребовалась сложнейшая сосудистая операция в результате, а мы думали — разрыв матки», — вспоминает Галина Михайловна.
У Галины Михайловны два внука и два правнука, и каждое воскресенье они обязательно приходят к ней в гости на обед. Нам посчастливилось поговорить с ней о том, как все начиналось и чего удалось достичь в акушерстве, перинатологии и гинекологии за последние 70 лет.
Сердечный ритм и показатели крови
Акушерство и гинекология в том или ином виде существовали всегда. Врачи наблюдали за состоянием матери во время беременности и после родов. А вот состояние плода никто и никогда не мог объективно оценить. Просто потому, что долгое время не было никакой возможности понять, что с ним происходит в утробе матери.
Гиппократ предлагал выслушивать сердцебиение ребенка, просто приложив ухо к животу беременной женщины. Но это возможно только на поздних сроках, и то только при ряде условий.
В 1916 году был предложен метод выслушивать сердцебиение плода с помощью обычной деревянной трубки, но с широким раструбом, — акушерские стетоскопы. И на протяжении многих лет о состоянии ребенка узнавали только по его сердечной деятельности, которая зависела от того, как ее воспринимает акушер.
«Бывало такое, — вспоминает Галина Михайловна, — что студенты слушают ухом сердцебиение плода у женщины и у всех получается разная цифра.
У кого-то — 120 ударов в минуту, у кого-то — 136, а у кого-то —148. Как так?!
Просто сердце ребенка бьется в два раза чаще, чем у взрослого. И здесь вопрос не столько в том, чтобы услышать, но еще и в том, чтобы успеть посчитать. Так что все это было очень субъективно».
Когда появились приборы, позволяющие снимать кардиограмму, врачи решили подсоединять такой аппарат к головке ребенка во время родов — при определенном раскрытии шейки матки. Это стало толчком к началу проведения кардиографии плода. А дальше начались биохимические исследования крови плода. «Смысл был в том, чтобы исследовать кровь ребенка до момента первого вздоха, — объясняет Галина Михайловна. — Результаты этих анализов были поразительны.
Оказалось, что показатели крови, которые были нормой для ребенка, для мамы были бы маркером тяжелейшего состояния. Дело в том, что в крови у плода было много недоокисленных продуктов обмена, потому как кислород плод получает не из воздуха, а из крови матери. Это было чрезвычайно важное открытие».
Именно эти вышеописанные исследования послужили толчком для того, чтобы зародилась перинатология — наука обо всем, что связано со здоровьем плодов и новорожденных.
Разработки советских ученых
Само понятие «перинатология» было утверждено в 1973 году на Международном конгрессе, который проходил в Москве.
Галина Михайловна вспоминает первые шаги в этой области: «Вслед за кардиограммой мы научились записывать фонограмму тонов сердца плода, а после было предложено соединить две технологии. Все дело в том, что это у взрослого человека каждое сокращение сердца занимает определенное время, а у ребенка один удар короче, другой — длиннее. И когда придумали прибор, который все это считал и записывал, это был прорыв. Мы прямо во время схваток могли следить за тем, как реагирует ребенок. А сейчас КТГ — это стандартная процедура для всех женщин начиная с 28-й недели беременности».
Еще один важный прорыв — возможность делать анализ крови плода прямо во время родов
«Родителям важно знать, что этот анализ совершенно безопасен. Кровь берется из головы плода, и это совершенно безопасно: манипуляция сравнима с тем, как вы берете у себя кровь на сахар. Если врач предлагает родителям провести такой анализ, значит, у него есть ряд опасений и не стоит от него отказываться. Там нужна всего капля крови, чтобы приложить лакмусовую бумажку, которая покажет, испытывает ли плод кислородное голодание или нет. И если да, значит, надо срочно принимать меры», — объясняет Галина Михайловна.
Следующим (и главным) прорывом стало появление аппаратов УЗИ — ультразвукового исследования. «В 70-е годы наш российский специалист написал первые работы по значению УЗИ для исследования состояния плода, но коллеги не смогли оценить, загубили его диссертацию, и он уехал за границу. А сейчас есть и 3D-УЗИ, и даже 4D в реальном времени, и доплер, позволяющий оценить кровоток у ребенка внутриутробно. Без этих исследований мы уже как без рук», — рассказывает Галина Михайловна.
От кустарной техники до передовой технологии
Но мало отследить недостаток кислорода у ребенка после рождения — надо же придумать, что с этим можно сделать. Для этого даже появилась отдельная профессия: сначала таких специалистов называли «микропедиатры», на что они, по словам Галины Михайловны, очень обижались. Сегодня это неонатологи.
Именно по их требованию были придуманы кувезы, в которые помещали новорожденных, чтобы им было тепло и комфортно, чтобы можно было доставлять кислород. Или еще одна значимая разработка — процедура охлаждения, она же метод краниоцеребральной гипотермии.
«Изначально прибор для этой процедуры был создан полукустарным методом у нас в Советском Союзе, — вспоминает Галина Михайловна. — Он работал и спасал жизни младенцев. Смысл был в том, чтобы охладить головной мозг новорожденного — при этом жизненные процессы замедляются и он не страдает от кислородного голодания.
Помню, как-то задержалась на работе, я тогда работала еще в 23-м роддоме в Москве — это самый обычный городской роддом, но его почему-то все очень любили. Меня вызывают в родильный зал, там младенец после поворота из поперечного положения. Сейчас в таких случаях производится кесарево сечение, а тогда выполняли «поворот за ножку» — это очень опасная процедура.
Ребенок родился в тяжелой асфиксии. Вялый, просто никакой. Было очевидно, что он и до утра может не дожить
Мы попробовали охлаждение. А утром прихожу, прошу показать вчерашнего младенца, и мне приносят совершенно нормального розовощекого карапуза, который активно шевелит ручками и ножками. И таких случаев мы наблюдали множество. Но никакой поддержки от государства так и не смогли получить — в массовое производство прибор тогда не пошел. А спустя какое-то время подобную технологию разработали за рубежом — и мы вынуждены закупать эти аппараты, хотя у нас могли бы быть свои.
Да и не во всех клиниках используют эту технологию. Бывает, приедешь куда-то, просишь показать аппарат, а он у них весь в пыли на складе: они им и не пользуются, считая, что он им не нужен».
Срок выхаживания стоит пересмотреть
Долгое время 28 недель беременности считались в нашей стране точкой отсчета, когда недоношенного ребенка можно и нужно спасать. Эти 7 месяцев — начало перинатального периода. Но в 2012 году, несмотря на активное сопротивление акушеров, педиатры настояли — нужно, как на Западе, начинать выхаживать детей, родившихся на 22-й неделе беременности и позже. Вес недоношенных при этом не должен быть ниже 500 грамм. Сейчас таких младенцев действительно выхаживают, в том числе подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
А во многих странах, наоборот, от подобной практики уже отказались. И пришли к тому, что детей, рожденных на столь раннем сроке, активно реанимировать не нужно: это связано с большим количеством патологий, которые возникают даже после выхаживания.
В США, например, сейчас перинатальную смертность считают с 25 недель, а в Канаде — с 28
Если роды произошли раньше, младенцев согревают, дают им кислород, и если они выживают, то им помогают. А если нет — дают тихо и спокойно уйти на руках у родителей.
«Мы всегда предупреждаем родителей о тех рисках, которые несет за собой рождение на сроке 22–24 недели. Рождается кроха, живет несколько дней и умирает. Просто потому, что его системы еще не созрели. Это ужасно. Но куда ужаснее мучить его реанимацией, ИВЛ и остальным.
Принять решение о реанимационных мероприятиях трудно, и говорить об этом следует обязательно с родителями. Иногда очень сложно донести до них, что дети, рожденные до 24-й недели, даже если и выживут, то с высокой вероятностью останутся инвалидами. Вес в 500 грамм в 22–24 недели и вес в 25 и больше недель — это совершенно разные дети, несмотря на одинаковый вес.
Но мы связаны по рукам и ногам, и, если родители настаивают делать кесарево в 22 недели и спасать ребенка, мы это делаем. Закон есть закон. Но каково потом ребенку и близким!» — сокрушается Галина Михайловна.
Вещи, о которых и вспоминать страшно
Обезболивание в родах — еще одно из величайших достижений XX века. Оно позволяет женщине расслабиться, снизить градус боли и стресса. А значит, и уровень кортизола в крови — и тогда роды протекают более легко.
«Зачем терпеть боль? Помню, когда сама рожала и вокруг стоял этот перманентный ор и стоны, одна из моих соседок по палате выступила с речью. Мол, „не все женщины просто хорошо воспитанны и умеют себя вести во время родов“. Ну что ж… У всех разный порог чувствительности. И кто-то действительно может пройти этот путь без обезболивающих. А кому-то они необходимы. И в этом нет ничего страшного. Толки о том, что обезболивание вредно или неоправданно, не более чем мифы».
Кроме того, сейчас в принципе изменилась тактика родовспоможения
«Многие вещи из СССР, о которых и вспоминать страшно, сейчас уже ушли. Конечно, мы всегда понимали, что «поворот за ножку» — это опасно и что высокие щипцы или выдавливание ребенка — это не самый лучший вариант. Но в советское время акушер, который не умел накладывать высокие щипцы, и за акушера не считался. А кесарево сечение представляло большую опасность, чем сегодня. Хотя и сейчас кесарево сечение нельзя считать полностью безопасной операцией. Производство его должно быть только по показаниям. У нас попросту не было другой альтернативы.
При реанимации новорожденных мы вручную, пальчиком, раздвигали гортань новорожденному, чтобы интубировать его, — сейчас это звучит дико, сейчас мы можем и умеем по-другому. И это очень хорошо».
О том, что нашей системе здравоохранения категорически не хватает этики и человеческого лица, говорят сейчас очень много. Галина Михайловна с этим согласна:
«Мы постоянно работаем над тем, чтобы соблюдались этические нормы в отношениях «врач — пациент». Это очень болезненный вопрос. Хотя я не могу сказать, что раньше было сильно хуже. Нет, тут скорее вопрос в том, что раньше не было обезболивания и, когда акушерки и медсестры сутками слушали крики и ор, они просто физически выматывались — и да, могли сказать что-то грубое. Это неправильно, безусловно, но что было, то было.
Я часто бывала на Западе, и там очень уважительные отношения между врачами и пациентами. Так и должно быть, и мы к этому стремимся. Причем ведь как устроен человеческий мозг: если человек работает за деньги, хорошие деньги, то не будет ни одного грубого слова. Встает вопрос, не поэтому ли люди и идут на платные роды. То есть получается, люди могут не грубить, просто они не хотят делать это бесплатно. Каждая пациентка должна твердо знать, что ни один врач не хочет нанести ей вред и очень переживает при всех осложнениях у матери и плода. Но и женщинам необходимо с уважением относиться к врачу. Поверьте, труд акушера по своей ответственности и сложности достоин самой высокой оценки», — подводит итог Галина Михайловна Савельева.
