В сети регулярно появляются безапелляционные списки лекарств, которые «ни в коем случае нельзя давать детям!» (обычно их сопровождают очень надуманные комментарии). Вместе с педиатром Марией Чахнашвили решили еще раз разобраться, какие препараты стоит, а какие не стоит давать детям — и почему.
В России большинство медицинских препаратов продается без рецепта, а заодно есть много рекламы лекарственных средств, не имеющих доказанной эффективности. Эффективность — это вообще отдельная боль педиатров. По словам Марии Чахнашвили, в России (да и во всем мире) ситуация с доказательной педиатрией очень сложная: «Это тупиковая ветка: чтобы лекарство получило одобрение, его нужно апробировать на ребенке, а для этого необходимо получить разрешение у родителей — но мало кто готов отдать своего ребенка „на опыты“. И это большая проблема».
Однако есть и хорошая новость: во многих рутинных случаях детских недомоганий лекарства как таковые не нужны.
Как правильно снижать температуру
Повышенная температура опасна, только если она поднимается за отметку 39 градусов и ребенок ее плохо переносит. Это раз. По словам Марии Чахнашвили, в международных рекомендациях и в рекомендациях Союза педиатров России есть только две группы лекарств, которые применяются для снижения температуры у детей, — это средства на основе ибупрофена и парацетамола. Причем нужно строго соблюдать дозировку и не превышать суточную норму. Это два.
Что касается других анальгетиков, то во всем мире они категорически запрещены в педиатрии, так как токсичны для детей. «Средства на основе анальгина, ацетилсалициловой кислоты у детей могут вызывать ряд тяжелых осложнений — от серьезных аллергических реакций до поражений внутренних органов», — объясняет педиатр.
Обтирание спиртом или уксусом — это то, на чем порой настаивают бабушки. Эксперт объясняет, что в мировой практике все это тоже не применяется: «Дело даже не в токсичном воздействии паров спирта и не в том, что он всасывается через кожу, а в том, что спирт снижает температуру на поверхности кожи, а не внутри тела. И получается, что после того как сосуды кожи сузятся в ответ на растирание, теплоотдача снижается и внутри все нагревается еще сильнее!»
С уксусной кислотой все происходит ровно по тому же сценарию. В качестве физического средства снижения температуры педиатр рекомендует использовать для обтирания обычную воду, причем комнатной температуры, а не холодную и уж тем более не кубики льда — иначе опять-таки будет тот же эффект, что и в случае со спиртом.
Диарею лечат водой, а не лекарствами
«В детстве бабушка, когда у меня был понос, разводила мне марганцовку. Как я вообще выжила — непонятно, — делится личным опытом Мария Чахнашвили и объясняет: — Нерастворившиеся кристаллики перманганата калия, попадая на слизистую детского желудка, могут вызвать ее ожог».
Одно хорошо: марганцовку достать в современных реалиях довольно сложно. А вот препараты, останавливающие диарею, находятся в свободной продаже. И это опасно.
«У детей диарея в 90% случаев имеет вирусную этиологию, и лечить ее надо только оральной регидратацией — иначе говоря, выпаиванием. Что же касается препаратов, останавливающих диарею, то они не лечат причину, а просто убирают сам симптом. Вот только в этом случае в организме могут остаться токсины — продукты жизнедеятельности вирусов, которые могут всосаться в кровь. Поэтому в случае диареи у ребенка надо в первую очередь не допускать обезвоживания, а не всеми силами пытаться остановить неприятное состояние».
В основе большинства препаратов, останавливающих диарею, — действующее вещество нифуроксазид. Педиатр говорит, что это «старинный препарат, созданный еще в начале 1960-х. В начале 2000-х годов французы запретили его применять для лечения детей младше двух лет, а в 2019-м препарат в принципе запретили давать детям и подросткам. Запретили во всем мире — кроме стран постсоветского пространства».
Эксперт объясняет запрет тем, что данное действующее вещество в составе лекарств может вызывать огромное количество серьезных побочных эффектов, в том числе лейкопению (критическое снижение лейкоцитов в крови), анемию (опасное снижение уровня гемоглобина), тромбоцитопению (критическое снижение тромбоцитов в крови), аллергические реакции. И продолжает: «В России же на сегодняшний день зарегистрировано 23 торговых наименования этого препарата! Мало того что в нашей стране он входит в клинические рекомендации по лечению кишечных инфекций и у взрослых, и у детей, так он еще и включен в стандарты лечения!»
Даже если не брать в расчет общемировую практику, следует обратить внимание на еще один простой и важный аспект: «90% детских кишечных инфекций вызываются вирусами — ротавирусами, норовирусами, энтеровирусами, астра вирусами и так далее, — говорит Мария. — А нифуроксазид имеет антибактериальный эффект. Это не антибиотик в чистом виде, а противомикробное вещество, на вирусы оно никак повлиять не может. И показаний к применению лекарств на его основе при вирусных диареях, соответственно, нет. Во все международные рекомендации по лечению кишечных инфекций входит только оральная регидратация — выпаивание».
Что можно и что нельзя капать в нос
Сами по себе сосудосуживающие капли для носа — это неплохо. Но эти средства не такие безобидные, как кажется, они не подходят для ежедневного применения в течение долгого времени. Плюс это тот случай, когда детские капли нужно применять строго для лечения детей, а взрослые — только для взрослых. «Все дело в дозировке действующего вещества, — объясняет педиатр, — если ребенку закапать взрослые капли, то можно спровоцировать осложнения, в том числе потерю сознания из-за резкого сужения сосудов, токсический шок, в тяжелых случаях даже кому».
По словам врача, из действительно работающих (и с доказанной эффективностью) препаратов от насморка на сегодняшний день можно выделить три группы:
- солевые растворы на основе морской или океанической воды;
- сосудосуживающие в строго детской дозировке;
- стероиды.
Но назначать все эти препараты должны врачи-педиатры, а в идеале — отоларинголог после очного осмотра ребенка.
Еще одной частой историей, по словам Чахнашвили, является использование родителями так называемых местных антибиотиков для лечения насморка. По ее словам, это тоже неправильная тактика: «Во-первых, в 90% случаев причина соплей у ребенка — это вирусы, и антибиотик не имеет к ним никакого отношения. Во-вторых, превентивное применение антибиотиков не предотвращает бактериальных осложнений. Не бывает так, что, если у ребенка вирусная инфекция, ты дал ему антибиотик и заболевание „вниз не опустится“, „гайморит не разовьется“».
Также педиатр обращает внимание на то, что зеленый цвет соплей — это абсолютно нормально: «Это физиологический процесс, и зеленые сопли — это просто одна из последних фаз процесса. Это ни в коем случае не говорит о его бактериальной природе».
Если же говорить о бактериальном синусите (это довольно редкая история), то в этом случае местные антибиотики, по словам врача, попросту бессмысленны: «Капли не попадут в пазуху, поскольку слизь, которая постоянно течет, их вымоет». В этом случае единственно верное лечение — это прием системных антибиотиков.
То же самое, если речь идет об аденоидите (воспалении аденоидов): концентрация микробов внутри ткани намного выше, чем снаружи. «На поверхности аденоидов бактерии формируют биопленки, и через них местные антибиотики проникнуть не в состоянии», — объясняет педиатр. Применение местных антибиотиков в виде капель в нос оправдано лишь в редких случаях:
- рана в носу;
- послеоперационный период (операция проводилась в носу);
- фурункулы в носу.
А что с сиропами от кашля?
Сухой, влажный, хрипы, обструкция — родители нередко считают себя экспертами по детскому кашлю и частенько пытаются лечить его по той же схеме, что в прошлый раз прописывал врач. Вот только она почему-то не срабатывает или вовсе усугубляет ситуацию.
По словам педиатра, в большинстве случаев детский кашель лечить вовсе не нужно: «Достаточно питья и промывания носа, потому что у детей кашель чаще всего связан с постназальным затеком. И надо лечить нос, а не кашель».
А вот лекарства от кашля могут навредить, а не помочь
«Содержание отечественных инструкций к препаратам от кашля кардинально расходится с общемировой практикой. Так, муколитики (препараты, призванные сделать кашель влажным) во всем мире противопоказаны в принципе детям до 2 лет и не рекомендованы детям до 5 лет. И это оправданно, — говорит педиатр. — У таких маленьких детей слабо развит кашлевый рефлекс, и они попросту не могут откашлять то количество мокроты, которое провоцируют муколитики. Эти препараты превращают дыхательную систему ребенка в настоящее болото — и вот уже на этом фоне развивается пневмония. Просто потому, что у нас муколитики разрешены и рекомендованы к применению с 6 месяцев!»
Примерно так же обстоит ситуация и с противокашлевыми препаратами. Они неплохи сами по себе, но могут назначаться только врачом. «Если родители дадут такой препарат ребенку с влажным кашлем, то кашель, конечно, исчезнет, а вот мокрота останется. А дальше что? Правильно — пневмония, — говорит врач. — Противокашлевые препараты — это лекарства, необходимые при коклюше, сухом кашле, но назначить их может только педиатр. А уж решение о назначении бронхолитиков (это препараты, снимающие спазм бронхов, гортани и так далее) и вовсе может принимать только соответствующий специалист, поскольку побочных эффектов у этих медикаментов довольно много. К тому же то, что нередко принимают за бронхит, бронхитом не является».
Зачем нужны (и нужны ли) иммуномодуляторы и пробиотики
Одна из модных тем — это всевозможные пробиотики, пребиотики и симбиотики (это когда все вместе). По сути, это «высушенные» полезные бактерии и «корм» для них, которые попадают в ЖКТ ребенка в виде таблетки. По словам Марии Чахнашвили, такое же количество полезных бактерий можно получить, съев яблоко и стаканчик йогурта, вот только бактерии из них будут активными, а не пассивными, как в случае с теми, что предварительно утрамбовали в капсулу.
«Организм — это самовосстанавливающаяся система. Нигде в мире не прописывают пробиотики вместе с антибиотиками, — рассказывает она. — А причины диареи во время приема антибиотиков не связаны с отсутствием бактерий, там работают совсем другие механизмы. И как только курс антибиотиков будет окончен, все придет в норму».
Примерно такая же ситуация и с бесконечным количеством мнимых иммуномодуляторов и противовирусных препаратов. «Нигде в мире, кроме постсоветского пространства, таких лекарств просто не существует. Вообще. Просто потому, что у них нет никакой эффективности», — говорит эксперт. По словам врача, на сегодняшний день есть лекарство от гепатита С и от гепатита В, от вируса герпеса первого типа и еще от ряда узкоспецифических вирусов. Но никакого «лекарства от ОРВИ» просто не существует: «Я говорю своим пациентам, что любое ОРЗ ничем не лечится, кроме как водой и любовью».
И еще один интересный момент. Многим младенцам и детям раннего возраста нередко рекомендуют препараты, содержащие интерферон альфа 2 — в свечах, или в каплях. «Если открыть базу Кохрейна — это такая база препаратов с наличием доказательной эффективности, — то мы прочитаем там, что 1) интерферон категорически противопоказан людям моложе 18 лет, 2) он подходит только для внутривенного введения, ни о каких свечах и каплях нет ни слова, 3) критерием эффективности интерферона является гриппоподобный синдром с резким повышением температуры до 39–40 градусов и ознобом. А у нас врачи рекомендуют интерфероносодержащие препараты младенцам для того, чтобы сбить температуру», — объясняет эксперт.
Сюда же можно отнести многочисленные гомеопатические и травяные препараты, которые не имеют доказательной базы. «Любые травяные настойки на спирту, тот же лимонник или любимый бабушками элеутерококк, попросту противопоказаны детям именно по причине того, что они на спирту и могут вызвать токсический шок и сильнейшие аллергические реакции», — предупреждает врач.
Таблетка речь не запустит
Отдельный набор лечебных проблем связан с областью детской неврологии. Так, большинство запросов родителей, по словам педиатра, не лежат в области неврологии как таковой и уж тем более не лечатся таблетками. «Случаев, когда у неврологической проблемы органическая причина, буквально 1–2%. Тяжелые неврологические нарушения чаще всего лежат в сфере психиатрии, а все остальные запросы а-ля „мало спит“, „поздно говорит“, „не говорит“, „беспокойно себя ведет“ — это не к неврологу, а к нейропсихологу, нейрофизиологу, логопеду. Но самое печальное в том, что наши неврологи пытаются все это лечить, причем таблетками, которые опять же не имеют доказанной эффективности».
Отдельно педиатр отмечает, что мировое сообщество выступает резко против большинства препаратов, которые назначают наши неврологи маленьким детям. Так, препараты на основе гопантеновой кислоты были запрещены в Японии еще в начале 1990-х. Также неврологи нередко назначают детям сосудистые препараты и препараты для улучшения кровообращения в головном мозгу. Чахнашвили рассказывает, что, например, в США такие «лекарства» в лучшем случае продаются как БАД, а в той же Японии подобные продукты изъяты из продажи.
Ноотропы — тоже любимый неврологами тип препаратов «для мозга». «Это дань советскому прошлому, когда они были очень популярны, но и сейчас их активно выписывают для улучшения процессов в коре головного мозга. Никаких клинических данных по этим препаратам нет, — говорит врач. — Они не обладают доказанным терапевтическим эффектом, зато побочка в виде агрессии, снижения аппетита и бессонницы есть, и она вполне ощутима».
По словам Марии, есть еще и таблетки «для запуска речи», и они отлично продаются, при этом их эффективность тоже никто не исследовал: «И ладно бы только эффективность, но есть же еще и безопасность. И получается, что все родители, которые покупают своим детям эту чудо-таблетку, по сути становятся участниками эксперимента, за результат которого никто никакой ответственности не несет».
Доказательная педиатрия — это очень сложная история, и подбор подходящих лекарственных препаратов стоит доверять исключительно врачу, исповедующему доказательную медицину, а никак не человеку, продающему в аптеке лекарства. Поскольку может статься, что фармацевт в лучшем случае читал инструкцию к препарату и понятия не имеет, насколько он опасен для ребенка.
Фото на обложке: Daniel Jedzura / Shutterstock / Fotodom
