Мы уже рассказывали удивительную историю о том, как в начале XX века врачи научились спасать детей, прежде умиравших из-за резус-конфликта с матерью. А как подобные беременности ведут сейчас и почему это все еще не до конца безопасно? Поговорили с доктором медицинских наук, акушером-гинекологом ЦПСиР Александром Коноплянниковым.
Каждый день на протяжении последних 30 лет в Центре планирования семьи и репродукции на Севастопольском проспекте в Москве Александр Георгиевич Коноплянников спасает детей, которых без него попросту могло бы не быть. Некоторым маленьким пациентам он и его коллеги внутриутробно переливают кровь по 5–7 раз, чтобы они выжили. Так врачи спасли уже более 1000 детей. Речь не только о москвичах: женщины с резус-конфликтной беременностью едут сюда со всей России и даже из ближнего зарубежья.
Что такое резус-сенсибилизация
Болезнь, от которой младенцы по всему миру умирали тысячами, была известна всегда. В начале XX века на Западе ее называли «эритробластоз», и лишь в конце 40-х годов установили причину, вызывающую то, что сейчас принято называть гемолитической болезнью плода и гемолитической болезнью новорожденного — в зависимости от того, развивается она внутриутробно или уже после появления ребенка на свет. Все дело в несовместимости резуса матери и плода.
Александр Георгиевич так объясняет механизм резус-сенсибилизации: «Эритроциты резус-положительного плода попадают в кровоток резус-отрицательной матери обычно в процессе родов, но смешение кровотоков может произойти и во время беременности, если были какие-то патологии или инвазивные вмешательства, будь то наложение швов на матку или что-то еще. Как бы то ни было, для резус-отрицательной матери этот белок крови плода является чужеродным. И ее организм совершенно логично отвечает на такое вторжение иммунным ответом. Сначала первичным — наработкой иммуноглобулинов М, а затем вторичным — выработкой иммуноглобулинов G — антител. Так как они имеют маленькую молекулярную массу, они свободно проходят через плаценту и прикрепляются к эритроцитам резус-положительного плода. Запускается процесс разрушения крови ребенка — отсюда и название болезни („гемос“ — кровь, „лизис“ — разрушение). У плода начинается сначала анемия, затем нарастает уровень токсического билирубина, а после наступает пропотевание сосудистой стенки, отечная форма и гибель плода».
Если резус-сенсибилизация наступила, то сделать с ней ничего нельзя. Антитела навсегда останутся в крови женщины и в следующую беременность начнут нарастать по мере развития плода. Именно тогда процесс гемолитической болезни плода может запуститься внутриутробно. Причем в каждую последующую беременность степень ее тяжести будет нарастать.
Раз и навсегда вылечить резус-сенсибилизацию невозможно. «Чтобы это сделать, нужно полностью заменить костный мозг, который отвечает за выработку клеток крови, а сделать это невозможно, — объясняет Коноплянников. — Причем женщинам важно понимать, что для них самих эти антитела не представляют никакой опасности. И никак не влияют на их здоровье и долголетие, они могут даже не определяться в крови вне беременности. Опасность они несут только во время беременности и только для плода».
Прививка от резуса
Александр Георгиевич вспоминает, что в 800-страничном труде «Гинекология по Уильямсу» резус-сенсибилизации была посвящена всего одна страница текста и начиналась она примерно с таких слов: «Раньше, в XX веке, была такая проблема, но мы придумали препарат и решили ее».
«Препарат» — это антирезусный гамма-глобулин, который изобрели еще в 60-е годы XX века. Если у женщины отрицательный резус, то введение этого препарата делает наступление резус-сенсибилизации невозможным.
«Препарат вводится женщине с отрицательным резусом во время беременности на сроке 28 недель. И это не случайная цифра. Период полураспада препарата — то есть время, что он циркулирует и активно работает в крови женщины — составляет 12 недель. Прибавляем к двадцати восьми двенадцать и получаем доношенную беременность в 40 недель. Вводить препарат раньше не имеет смысла. До этого срока плод слишком мал и объем его циркулирующей крови (ОЦК) тоже, а потому и фетальных эритроцитов (эритроциты плода. — Прим. ред.) в кровь матери попадает ничтожно малое количество. Задача антирезусного гамма-глобулина- связать все фетальные эритроциты плода в крови матери и уничтожить их, не дав иммунной системе шанса ответить антителами. То есть, по сути, обезвредить их. Поэтому у всех женщин с отрицательным резусом берут кровь на антитела трижды за беременность: при постановке на учет, в 18 недель и в 28. Если антител нет, вводим антирезусный иммуноглобулин», — объясняет Александр Георгиевич.
Повторно «прививка от резуса», как прозвали в народе этот укол, вводится женщине в течение 72 часов после рождения резус-положительного ребенка. Причем Коноплянников рассказывает, что Марк Аркадьевич Курцер — бывший главный врач ЦПСиР — разработал протокол, при котором не сделать укол попросту невозможно. В истории болезни и выписки не просто делается запись о введении препарата, туда в обязательном порядке еще и вклеивается серийный номер, снятый с упаковки препарата.
Но тогда возникает резонный вопрос: если эта прививка обязательна, почему у некоторых беременных резус-сенсибилизация все же наступает, почему они массово едут в ЦПСиР к Коноплянникову для внутриутробного переливания крови детям, у которых уже диагностировали гемолитическую болезнь плода? Сам Коноплянников считает, что причина тому — человеческий фактор.
«На конференциях, конгрессах, форумах, где я выступаю последние 30 лет, я всегда говорю о том, что если к нам поступает женщина с резус-сенсибилизацией, то это всегда вина врачей, и за все время никто не смог мне доказать обратного, — рассказывает Коноплянников. — Ведь, по сути, резус-сенсибилизация наступает только после того, как смешались кровотоки матери и плода, то есть либо после родов, либо после аборта или выкидыша. И тут вопрос: почему же женщине во время беременности не сделали укол, который может предотвратить возникновение иммунного ответа? Даже если выкидыш или аборт случились на 6–7-й неделе, когда резус еще только формируется, такой укол лучше сделать. Мы же не можем с точностью до дня знать, когда произошло зачатие, когда произошла имплантация, у нас всегда есть люфт в 2 недели. И лучше в этой ситуации перестраховаться, даже если по вашим меркам срок еще маленький (6–7 недель) и риски невелики».
Еще одна группа риска — женщины, которые не наблюдают беременность и рожают дома. Или те, кто отказывается от «прививки», боясь вмешательств во время беременности.
«Почему пациентка идет рожать дома? Наверное, потому что мы, врачи, сделали так, что она не хочет идти в роддом: где-то нагрубили, невнимательно отнеслись, испугали. Есть и те, кто просто отказывается от укола: боятся, ведь, как ни крути, это препарат крови. И это тоже задача врача — разъяснить, чем грозит отказ от введения антирезусного гамма-глобулина. А чревато это тем, что у женщины после случившейся однажды резус-сенсабилизации в крови навсегда останутся антитела, которые далее будут убивать всех последующих детей еще в утробе. Мы должны не запугивать, а показать все возможные сценарии, в том числе негативные», — размышляет врач.
«Не надо будоражить иммунную систему»
На протяжении последних 50 лет врачи разрабатывали разные методы лечения резус-сенсибилизации. Так, еще в 70-е годы XX века был протокол, предполагающий введение всем женщинам с резус-конфликтной беременностью ряда лекарственных препаратов. Но никакого эффекта данная терапия не давала.
Еще раньше была разработана система подсадки беременной женщине кожного лоскута отца ребенка — на плечо или на ягодицу. «Врачи предполагали, что эта чужеродная ткань положительного резуса притянет на себя антитела, будет отторгаться, а плод окажется в безопасности, — объясняет смысл процедуры Коноплянников, — но это не работает. К нам приезжала в начале 90-х пациентка с двумя подсаженными лоскутами. У ее ребенка была тяжелая форма гемолитической болезни».
Тогда же, в 70-е годы, была предпринята еще одна попытка избавить женщин от антител — плазмаферез, грубо говоря, очистка крови. «Предполагалось, что вместе с плазмой из крови удаляется определенное количество антител. Это действительно так. Но чем на это ответит иммунная система? Она начнет вырабатывать их еще больше. И они быстрее пройдут к плоду. Так что мы всегда говорим, что не надо будоражить иммунную систему».
Самая опасная операция в мире
Итак, резус-сенсибилизации надо всеми силами не допустить. Но если она все же случилась, «лечения» не существует. Однако врачи научились спасать детей еще в утробе матери.
«Марк Аркадьевич Курцер часто задает студентам, да и врачам, провокационный вопрос: знают ли они, какая самая опасная операция в мире. Чаще всего все отвечают, что это операция на открытом сердце. Но на самом деле это не так. Самая опасная операция в мире — это переливание крови. Потому что, даже если мы соблюдем все правила, мы не знаем, как может отозваться эта процедура через 20–30 лет, когда будут открыты новые вирусы, инфекции, гены. Но именно переливание крови — единственная операция, которая позволяет спасти жизнь плода и новорожденного с гемолитической болезнью», — объясняет Коноплянников.
Кордоцентез — внутриутробное переливание крови плоду — проводится при признаках тяжелой гемолитической болезни начиная с 19–20-й недели беременности.
«Раньше мы просто не можем это сделать: слишком высоки риски. Там же плод всего 300–400 грамм! Поэтому кордоцентезы я стараюсь делать не раньше 22–23 недель. Но вот прямо сейчас мне предстоит операция пациентке на 19 неделях, там ребенок весит всего 374 грамма, у него уже тяжелая форма гемолитической болезни, но я надеюсь, мы его спасем. Это в целом очень опасная операция. Представьте себе, мы должны попасть иглой в сосуд пуповины толщиной в миллиметр и дать ребенку в маленьком объеме максимальное количество гемоглобина и гематокрита — то, что в народе называют „отмытыми“ эритроцитами».
После кордоцентеза женщина минимум сутки проводит в родблоке под наблюдением врачей и под контролем КТГ. «Кордоцентез может спровоцировать преждевременные роды, поэтому всех женщин после него капают гинипралом, а плод переживает огромную нагрузку на сердце, и мы следим, чтобы у него не было брадикардии».
Разумеется, внутриутробные переливания крови показаны не всем. Каждую из женщин с резус-сенсибилзацией наблюдают в течение беременности в индивидуальном порядке. «Нет такого, что при таком-то титре мы всем и вся что-то назначаем. Ни в коем случае. Мы всегда смотрим все вместе: и титр антител, и данные УЗИ плода, оцениваем размеры печени и скорость кровотока в срединной артерии головного мозга. И только проанализировав все это, принимаем те или иные решения относительно внутриутробного переливания и пролонгирования беременности до того или иного срока», — говорит врач.
Кесарево — единственный вариант
«Может ли женщина с резус-сенсибилизацией самостоятельно родить ребенка? Конечно, может. На любом сроке. Но нас ведь интересует исход этих родов. Мы же боремся за жизнь плода, ребенка. Какой смысл проводить 2, 3, 5 кордоцентезов, если он в процессе естественных родов погибнет? Ведь эти дети больны: у них анемия, слабые сосуды, и наша задача — помочь им родиться максимально быстро и без физической нагрузки. Кесарево решает эту задачу», — объясняет Александр Георгиевич.
После рождения детям с гемолитической болезнью новорожденного по показаниям проводят переливание эритроцитарной массы или заменное переливание крови — это когда у ребенка часть крови забирают и заменяют на другую. Плюс таким детям проводится фототерапия. Все остальное лечение зависит от срока, на котором родился ребенок. Ведь это могут быть как преждевременные роды, так и вполне доношенная беременность 37–38 недель.
«Всегда спрашивают, будут ли эти дети здоровыми. Все зависит от того, на каком сроке родился ребенок. Если мы смогли сделать так, что женщина смогла доносить беременность до срока, когда реаниматологи и неонатологи уже могут помочь ребенку, выходить его и устранить гемолитическую болезнь, то с ним все будет хорошо. А если ребенок все-таки родился значительно раньше срока, то у него могут быть те или иные проблемы со здоровьем, связанные именно с недоношенностью».
Возможность родить здорового ребенка существует
Еще 20 лет назад Коноплянников вместе с Курцером разработали протокол процедуры, позволяющей женщине с резус-сенсибилизацией выносить и родить абсолютно здорового ребенка. И в ЦПСиР в рамках исследования было проведено 17 таких пациенток.
«Это называется PGD-диагностика (предимплантационная диагностика. — Прим. ред.), ее смысл в том, что мы забираем у женщины яйцеклетки, а у мужчины — сперматозоиды и проводим оплодотворение. А дальше мы отбираем эмбрионы, у которых резус отрицательный. Подсаживаем их женщине в рамках протокола ЭКО, и она спокойно вынашивает здорового ребенка. Сложность в чем? Для того, чтобы это получилось, нужно, чтобы мужчина был гетерозиготным, то есть его клетки должны нести и положительный, и отрицательный резус-фактор. Но в нашем исследовании процент гетерозиготных мужчин был значительно ниже, чем гомозиготных», — рассказывает Александр Георгиевич.
Когда этот протокол разрабатывался, вся процедура была абсолютно бесплатной в рамках исследования. Сейчас она не входит в ОМС. И пациентке, решившейся на такой вид ЭКО, нужно будет заплатить не только за само ЭКО (поскольку у нее явно нет диагноза «бесплодие», а значит, квота ей не положена), но и за тот самый отбор эмбрионов. Позволить себе такое могут лишь единицы. Но Коноплянников надеется, что удастся ввести PGD-диагностику в ОМС.
Есть и другое решение проблемы.
«На самом деле, конечно же, можно было бы обезопасить плод от антител, но это задача не наша, это должны делать генетики, биоинженеры, биофизики. Нужно разработать белок, который бы увеличивал молекулярную массу антител и не давал бы им преодолевать плацентарный барьер. Тогда бы женщина могла спокойно и с антителами в крови выносить здорового ребенка. Но ни в одной стране мира никто не будет этим заниматься, ведь на это нужны деньги, время, ученые, разработка, опыты на животных, клинические исследования. Зачем все это, если есть прививка от резуса? И она показала свою эффективность».
За последние 30 лет количество резус-сенсибилизаций действительно стремительно снижается — и по Москве, и по России в целом. Так почему же проблема не исчезает совсем? Можно предположить, что отчасти вина лежит на частных клиниках. Но проверить это не представляется возможным.
«Мы можем проконтролировать все ситуации в рамках ОМС и отследить введение антирезусного гамма-глобулина. Но если это частная клиника и женщина идет на аборт или на выскабливание из-за выкидыша или замершей беременности, мы не можем отследить, сделали ли ей там этот укол. Препарат стоит денег, и логично, что он удорожает процедуру. Понятно, что женщина, которая не информирована о рисках, скорее всего, выберет вариант подешевле. А в рамках дешевой процедуры иммуноглобулин могут не вводить. Но я надеюсь, что сейчас, когда вся медицинская система цифровизируется, мы сможем решить и эту проблему».
Фото на обложке: SViktoria / Shutterstock / Fotodom
