«Ты хорошо видишь?». Почему нет смысла спрашивать об этом ребёнка (он всё равно не ответит правильно)

«Ты хорошо видишь?». Почему нет смысла спрашивать об этом ребёнка (он всё равно не ответит правильно)

Анжелика Хмелевская

09.11.2021

Случай из жизни друзей «Мела»: офтальмолог прописал очки ребенку, который назвал верно картинки трех строчек из восьми на таблице в кабинете врача. При диагностике у другого специалиста (там ребенка просили назвать буквы) нарушений не выявили. Как такое могло произойти? Разбираемся с темой проверки зрения у детей вместе с к. м. н., членом Коллегии оптометрии Онтарио (Канада), офтальмологом клиник «Рассвет» и «Спектр» Александром Родиным.

Проверка зрения у самых маленьких

Осматривая младенцев, офтальмологи, во-первых, проверяют возможность глаза видеть, улавливать движение объектов; во-вторых, убеждаются в здоровье глаза с точки зрения сохранности анатомических структур и прозрачности оптических сред глаза.

Посетить офтальмолога до года стоит два раза: сначала с 0 до 6 месяцев, а затем с 6 до 12 месяцев. При первом осмотре проводится простой тест для проверки правильного формирования глаза — скрининг. На этом этапе главная задача офтальмолога — убедиться, что глаз новорожденного правильно сформирован, что у него отсутствуют серьезные заболевания и врождённые отклонения.

После шести месяцев цель скрининга немного меняется. К этому возрасту ребёнок учится внимательнее следить за объектами, что позволяет офтальмологу проверить оптику его глаза. Оптические свойства глаза — это вторая важнейшая составляющая после здоровья глаза в целом. При помощи специальных приборов, отражающих свет, мы можем выявить, есть ли у ребёнка резкие отклонения от средней арифметической оптики. Усреднённая норма для маленьких детей около +2,0 диоптрии (дальнозоркость). Если оптика глаза ребёнка сильно отклоняется от усреднённых показателей, то он обычно нуждается в большем внимании и наблюдении.

Подход к частоте посещений врача Канадской ассоциации офтальмологов такой: с 0 до 6 месяцев (если осмотра не было ранее, то как минимум в интервале с 6 месяцев до года), а далее в 3–5 лет (дошкольники) и ежегодный осмотр в школьном возрасте.

Обследование в дошкольном возрасте нужно для того, чтобы убедиться — зрение ребенка в порядке (либо есть изменения и требуется коррекция). Без визита к специалисту понять это бывает непросто. Дело в том, что маленький ребёнок, даже если он уже начал говорить, не может дать точный ответ на вопрос, хорошо ли он видит. Это связано с тем, что дети не имеют референтных точек — зрительного опыта, — к которым они могли бы обратиться, чтобы сравнить, лучше они видят или хуже.

Зрение, которое дала природа, каким бы оно ни было, дети воспринимают как нормальное

При этом определенную обратную связь к 3–5 годам от ребёнка получить все-таки можно: он уже может распознавать некоторые символы, отвечать на вопросы при проведении простых тестов, давать врачу хотя бы часть анамнеза. Родители также могут замечать, прищуривается ли ребенок, отклоняется ли глаз в условиях нагрузки и хорошо ли видит на расстоянии. Это облегчает осмотр и позволяет подключать дополнительные методики, схожие с тестами для взрослых: использование таблиц для проверки зрения вблизи с фигурками и объектами, проверка движения глаз в том или ином направлении, объёмы этих движений.

Врачу важно понять, как же на самом деле видит ребёнок. В процессе осмотра мы пытаемся вовлечь ребёнка в игру, чтобы он отвечал на вопросы, но правильность ответа не всегда зависит от зрения: существенную роль тут может играть даже настроение. Ребёнок может преувеличивать, притворяться, шутить. И, разумеется, нельзя забывать об эмоциональных переживаниях, поход к врачу — это всегда стресс для ребёнка и его родителей. И один из важных нюансов нашей работы состоит в том, чтобы общение и тесты были комфортны.

Фото: Shutterstock / Studio 72

Как проверяют остроту зрения

В целом для проверки остроты зрения мы до сих пор пользуемся довольно старыми вещами: таблицей и экранами для проверки остроты зрения у взрослых и набором карточек с рисунками у детей.

При проверке остроты зрения, как правило, всем детям, которые знают буквы, мы показываем буквы. Если дети знают цифры, то мы показываем цифры. На буквах и цифрах выверить угловые размеры полей между чёрным и белым цветами легче, как и на фигурах, которые имеют правильную геометрическую форму. Если ребёнок ещё не умеет читать, используются карточки с рисунками (символами LEA) — кружками, треугольниками, яблоками, корабликами.

Но сейчас есть множество картинок с большим количеством линий, они менее стандартизированы. Обычно перед тестом врачи поясняют ребёнку, что он должен увидеть. Если на таблице нарисовано что-то неясное или незнакомое ребёнку, то он может назвать символ по-другому.

Например, вместо «солнышко» сказать «кружок» — это тоже вполне нормально и не считается ошибкой

Во время работы в Канаде у меня был довольно забавный опыт проверки зрения у детей по одной из таблиц. Все дети хорошо угадывали ладошку и солнце на экране, но один символ опознать никак не могли — телефон. Он был изображён проводным, с диском для набора и традиционной трубкой сверху. Многие современные дети такого телефона никогда в жизни не видели: они все выросли в эпоху смартфонов. Конечно, это не являлось показателем плохого зрения.

Символы на таблицах бывают совершенно разными, клиники сами выбирают и заказывают наборы с изображениями. А вот расстояние между пациентом и символами у всех одинаково большое. Если речь идёт об экране или проекторе, то люди, которые делают инсталляцию приборов, учитывают дистанцию между проектором и экраном и настраивают размер букв в зависимости от нее.

Самое важное для офтальмолога — количество увиденных взрослым или ребёнком строчек в таблице, а не конкретно названный единичный символ.

Не только близорукость: когда ребенку нужны очки

В вопросах, связанных с необходимостью выписывать очки, мы полагаемся на показатели оптики и рефракции (преломление света) глаза. Острота зрения в любом случае будет максимальной при своевременной коррекции или при естественном процессе прихода глаза к хорошему зрению — бинокулярному, с хорошей центральной остротой работы обоих глаз. Есть несколько наиболее частых показаний к назначению очков.

Фото: Shutterstock / Studio 72

Амблиопия. Амблиопию ещё называют «ленивым глазом», это недостаток зрения одного глаза по отношению к другому. Очки иногда назначают, даже если есть только подозрения, что амблиопия может развиться. В таких случаях офтальмолог руководствуется необходимостью формирования оптимальной ситуации для дальнейшего развития зрения у ребёнка. Важно не упустить момент и исправить дефект именно в детском возрасте, ведь у взрослого потерю зрения за счёт амблиопии вылечить нельзя. Возможно, сначала будет обнаружена анизометропия, ситуация, при которой у глаз ребёнка разная оптика. Когда ситуация закрепляется, один глаз перестаёт видеть и отклонение переходит в стадию амблиопии.

Астигматизм. Когда свет проходит через идеальную линзу, сферическую, он не имеет неровного преломления, а вот если глаз человека не полностью симметричен, то появляется разница в силе прохождения через меридианы. Разницу в перепаде между осями одного глаза и называют астигматизмом. Астигматизм присутствует у ребёнка и часто сохраняется до взрослого возраста. Если он небольшой силы, то нет никаких препятствий для самостоятельного формирования хорошего зрения.

Но когда астигматизм составляет несколько диоптрий, он, безусловно, требует коррекции

Очки в таком случае позволяют предотвратить отвыкание глаза от участия в зрении (отвыкание, как и амблиопию, мы можем остановить только в детском возрасте). Изображение при коррекции с помощью очков приходит и от правого глаза, и от левого одинаково чётко, глаз не отключается и не забывает, как видеть. Формируются устойчивые взаимосвязи в коре головного мозга, что каждый глаз работает хорошо.

Если не выписать очки для коррекции, может наступить ситуация, когда один глаз не видит полностью, другой же видит хорошо; в таком случае нейрональные связи фиксируются таким образом, что клеточные структуры в головном мозге, отвечающие за синтез и анализ информации, подавляют изображение от хуже видящего глаза, и он отключается. Глаз здоров на вид, а функционально неработоспособен, какую бы линзу мы ни надевали. Потому что изменения уже зафиксированы в головном мозге как данность.

Дальнозоркость. Если оптика глаз с точки зрения дальнозоркости сильно отклоняется от нормы для конкретного возраста, лучше выписать очки, чтобы обеспечить ребёнку правильное формирование бинокулярного зрения, поскольку в детском возрасте значительная дальнозоркость также несет риски развития амблиопии.

Близорукость. Когда проблематика, связанная с дальнозоркостью, уходит на второй план, у детей может появиться проблема подростковой близорукости, которая также требует коррекции. Сталкиваются с ней чаще всего в школьном возрасте, когда начинаются интенсивные нагрузки на зрение.

В последнее время в сфере изучения близорукости наблюдается прогресс и в научном, и практическом плане. Появились линзы, которые притормаживают рост близорукости у детей и позитивно влияют на формирование глаза; изменился подход в пользу полной коррекции зрения, нежели недокоррекции (по сравнению с практикой 20-летней давности).

Погрешности диагностики

Оптометристы и офтальмологи в разных странах имеют разные точки зрения по вопросу показателей, при которых пора назначать очки. Когда астигматизм необходимо корректировать очками? При какой дальнозоркости нужно начинать носить очки, а при какой можно подождать? С какой разницей между оптикой правого и левого глаза необходимы очки, а с какой нет?

Фото: Shutterstock / Studio 72

Каждое из этих решений зависит от конкретного ребёнка, состояния его бинокулярного зрения и гайдлайна, на который ориентируется ассоциация. Даже в таких развитых странах, как Америка, Канада и Великобритания, есть несколько точек зрения на эту тему. Также и в России есть собственные школы и взгляды.

Если рассматривать конкретный случай с выписыванием очков ребёнку, который у одного врача увидел одно количество строчек, а у другого врача — другое, то таких случаев действительно много. Общий подход таков: если есть сомнения, то лучше перепроверить. Можно у того же врача, но в других условиях, например в другое время дня и с другими карточками.

Желательно, чтобы врач при проверке зрения ребёнка использовал диагностические капли

Они нужны не только в диагностических целях — расширить зрачок и посмотреть глазное дно, — но и потому, что истинная оптика глаза видна именно после выключения работы мышц глаза. После закапывания (иногда требуется закапать в глаза несколько раз) из акта зрения выключается мощная система аккомодации (подстройка глаза с близи на даль), которая всегда работает. Тогда с помощью ретиноскопа, по отражённому лучу и бликам, возможно точно оценить оптику ребёнка.

Исследования остроты зрения по сути являются психометрическими методиками, когда пациент выбирает и сообщает, с какой линзой он лучше видит. Это его собственный выбор, на который влияют многие факторы: состав слезы пациента, дневная зрительная нагрузка перед посещением врача, освещённость в комнате, расстановка приборов. Избавиться от погрешности позволяют повторные проверки в той же клинике, в том же кабинете, на тех же приборах — то есть в абсолютно одинаковых условиях.

Фото на обложке: Shutterstock / riggleton

Комментариев пока нет
Больше статей