Мало кто из молодых родителей может избежать избыточной тревоги за здоровье своих младенцев. Снижаем уровень стресса вместе с педиатром, главным врачом клиники «Рассвет Детская» Сергеем Бутрием и разбираемся, какие состояния новорожденных только кажутся (но не являются) опасными.
Существует ряд необычных состояний, проявляющихся в периоде новорожденности, или на первом году жизни, и являющихся нормой или минимальным отклонением, но при этом максимально пугающе выглядящих. Например, транзиторные состояние новорожденных. В учебнике Шабалова по неонатологии, по которому я учился, есть целая глава, посвященная транзиторным или пограничным состояниям новорожденных. Там они описываются так: «Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят».
Все эти самопроходящие состояния врачу необходимо знать только для того, чтобы успокаивать родителей. Они не похожи на норму, иногда они выражено пугают и, что самое неприятное в этой истории, они пугают самих врачей, поскольку подчас имитируют серьезные опасные патологические состояния.
В западной литературе такие состояния младенцев обычно не объединяют в группу. Иногда могут выделить, например, транзиторные состояния кожи, но не более. В российской же литературе принято объединять их, и мне нравится эта тенденция, она призвана переломить общий тревожный фон. Вот лишь некоторые из них
1. Нерегулярный стул
Родителей нередко пугает первородный кал ребенка — меконий. Он действительно выглядит весьма специфично: болотного цвета, густой. Но это не кал в прямом смысле слова. Он абсолютно пустой — в нем нет ни бактерий, ни пищевых волокон, это заглоченные околоплодные воды и слущенный эпителий кишечника. В норме стул у младенца налаживается уже к 1-5 суткам после рождения. Но норма здесь — понятие относительное.
Норма для детей на грудном вскармливании — это стул от 5-10 раз в день до 1 дефекации в 5-7 дней, а иногда встречаются младенцы, не опорожняющие кишечник до 13 дней подряд. Здесь очень важно состояние ребенка. Если он при этом совершенно счастлив, плачет ровно столько, сколько, когда какает вовремя, если его состояние не ухудшается день ото дня, и если врач при осмотре не нашел никаких опасных симптомов, то все хорошо.
На искусственном вскармливании ребенок имеет право не какать максимум 3-5 суток
Если же эти сроки превышаются, и/или если ребенок плачет до фиолетового лица в течение 10 минут перед дефекацией, и успокаивается сразу после нее — мы ставим диагноз младенческой дисхезии, но и тогда наша помощь только в облегчении симптомов и заверении родителей в безопасности ситуации.
Первые несколько недель, когда ребенок только родился, он на рефлексах может ходить в туалет регулярно, а дальше, как в анекдоте про сороконожку: когда ее спрашивают, как это она может одновременно, последовательно и красиво двигать всеми сорока ногами, она задумывается и не может идти. Вот так и ребенок как будто на время теряет способность координировать и расслаблять анус, натуживать животик. Это состояние проходит к 9 месяцам само, и требует только успокоения.
2. Потеря веса
В первые дни жизни ребенка почти всегда наблюдается потеря веса. Традиционно в учебниках по педиатрии фигурирует значение 6-10%. Именно столько ребенок может потерять в первые несколько дней жизни — 10% от веса, с которым он родился. Родился 3 кг? Может спокойно похудеть на 300 грамм.
Это связано с умеренным обезвоживанием ребенка из-за пока не установившегося эффективного сосания. Плод бесперебойно питался по пуповине, а тут резко пуповину оборвали, и теперь ребенку нужно научиться питаться через рот. В первые дни это получается не очень эффективно. Грудь вырабатывает молозиво (особый «концентрат» грудного молока — очень калорийная субстанция, в которой масса антител) исходя из того, что младенец вряд ли много высосет в первые дни жизни. В связи с этим потеря веса в 10% совершенно безопасна.
Раньше, по советским нормам, ребенок должен был вернуть свой вес при рождении к выписке из роддома, а выписывали обычно на 5-7-й день. Не вернул вес при рождении? Значит что-то идет не так, и такого малыша из роддома могли и не выписать (перевести в отделение патологии новорожденных).
Сейчас нормы изменились: чем быстрее мы выпишем здорового ребенка из роддома, тем ниже риск заразиться внутрибольничной инфекцией. И поэтому на второй, максимум на третий день мать и младенца отправляют домой. К этому времени ребенок обычно еще не успевает восстановить свой вес.
И вот здесь, действительно, появляется риск того, что называется синдром удобного младенца
Это когда ребенок слишком долго спит, слишком скудно сосет, и потом еще дольше спит, чтобы восстановить силы. Даже на полноценный плач у него не хватает энергии. Внешне это максимально удобный ребенок. Но его вес медленно падает и на второй-третьей неделе жизни, и это довольно скверный симптом, признак что ребенок не в порядке. Это уже требует пристального внимания со стороны педиатра.
То есть ребенок имеет право долгое время не прибавлять в весе, но он точно не должен его терять начиная с 3-7-го дня жизни.
3. Сон по 40 минут
Сон младенца — отдельный повод для родительского беспокойства. В первые несколько дней жизни новорожденный может спать и правда целый день. А дальше ребенок имеет полное право спать и по 40 минут, и по 5 часов. Все, что лежит в этом временном интервале — норма.
Есть дети, которые просыпаются каждые сорок минут, прикладываются к груди и спокойно засыпают. Это, конечно, истощающий режим для матери, которая кормит грудью, это определенные бытовой дискомфорт, но не признак болезни. А есть дети, которые спят долго, их еще называют «подарочными».
Понятие «правильный сон» очень растяжимо. Для семьи и для молодого врача более осязаема концепция, что точно неправильно, так называемые красные флаги. К ним можно отнести:
- пробуждение чаще чем раз в 40 минут;
- сон больше 5 часов подряд;
- ритм сна, от которого истощается сам младенец или его семья.
Безусловно, если младенец хорошо прибавляет в весе и активен по пробуждению, он может спать и 8 часов кряду — в моей практике были дети первого года жизни, которые спали всю ночь. Но мне, как педиатру, когда я встречаю таких подарочных детей, всегда несколько не по себе и я первые пару месяцев, пока не увижу стабильную прибавку веса, буду советовать родителям будить таких детей на кормление каждые 3-4 часа, независимо от того, находятся ли они на грудном или искусственном вскармливании.
4. Половой криз
Нередко у младенцев, с 3-его по 7-й день жизни наступает половой криз. У девочек он бывает чаще чем у мальчиков. У него много проявлений, но самые заметные для семьи и врача — это набухание молочных желез, иногда даже с истечением пары капель молока из них, и минимальное выделение сукровицы из влагалища. Это состояние обусловлено взаимодействием организма ребенка с гормонами, содержащимися в грудном молоке матери. Прекращать грудное вскармливание из-за возникновения полового криза, понятное дело, не нужно.
Половой криз безопасен и проходит сам, однако набухшие молочные железы могут грозить развитием гнойного мастита, прежде всего потому что это молочко многих тянет выдавливать, а делать этого нельзя. Если оно течет само — его можно промакивать ватными дисками и омывать грудь. Но если его выдавливать — то когда вы отпускаете сосок, возникает отрицательное давление, которое засасывает бактерии с кожи обратно в протоки молочной железы и там может развиться инфекция.
Половой криз не опасен и пройдет сам, обратить внимание на него стоит только в случае, если это начинает беспокоить ребенка.
5. Субфебрилитет
Понятие нормальной температуры тела вообще относительно. И то, что у детей до года редко бывает температура 36,6 — вполне нормально. 36,6 — это вообще некое упрощение, которое возвели в абсолют.
Я знаю взрослых людей, у которых нормальная температура 35,5, а при 36,6 у них начинается озноб, и знаю немало подростков, у которых под вечер поднимается температура до 37,8, но они при этом здоровы. Однако, внезапное обнаружение подобной высокой температуры испортило немало нервов их родителям.
Что касается младенцев, то их температура целиком и полностью зависит от внешних факторов. До года они очень плохо регулируют температуру самостоятельно, а тот, кто ухаживает за младенцами, порой не очень понимает, как правильно регулировать тепло. Чаще всего детей перекутывают, потому что в глазах взрослых лучше перекутать чем переохладить. Даже потница многих не смущает, как и усиление атопического дерматита, кожного зуда.
Да, в роддоме и в первые дни после рождения поддержание оптимальной температуры и правда очень важно. У ВОЗ и у неантологических ассоциаций даже есть стратегии по сохранению нормальной температуры тела, поскольку одна из главных травм, которую может получить младенец в роддоме — переохлаждение. Но когда ребенок уже дома, эти рекомендации не настолько критичны, как в родовом зале.
У младенца не 36,6, а выше, но больше жалоб нет? Я всегда говорю, что надо подраскутать ребенка, пусть лучше он немножко подзамерзнет, чем пропотеет. Правда многие родители все еще воспринимают это как нездоровую рекомендацию. Например, на прививки часто приносят красных от перекутывания младенцев, измеряют им в кабинете температуру и она 37,1 — это повод для родителей испугаться и уточнить, не нужен ли медотвод от прививки.
6. «Он весь желтенький»
Желтушка новорожденных — распространенное транзиторное состояние. Но здесь очень важно разобраться, почему она возникает.
Когда ребенок находится в животе у матери, его питание и вся жизнедеятельность в целом осуществляется за счет плаценты. Этот дополнительный орган нужен только на время беременности, после родов он за ненадобностью отпадает вместе с пуповиной. Так вот он прикреплен к внутренней стороне матки, но не прорастает в сосуды, в кровеносную систему женщины, иначе бы она могла рожать только детей со своей группой крови.
Смысл в том, что круги кровообращения матери и плода во время беременности в норме не смешиваются и эритроциты матери и плода взаимодействуют как магниты. Материнские эритроциты принесли кровь к плоду и держат на них молекулу кислорода, а плоду надо «отмагнитить» у эритроцитов матери кислород и они для этого должны иметь более сильное «магнитное действие». Именно поэтому у новорожденных такой высокий гемоглобин — фетальный гемоглобин или гемоглобин F — fetus. Но когда ребенок рождается, этот гемоглобин ему становится не нужен, и он должен быстро поменяться на гемоглобин A — adult.
Получается, что ребенку нужно быстренько заменить всю свою красную кровь на взрослую форму
А быстрое разрушение эритроцитов, которое происходит в связи с этим, высвобождает немалое количество билирубина одномоментно. Он и окрашивает кожные покровы, а порой и склеры глаз в желтый цвет. Это нормальный процесс, который в норме может длиться до 10 дней, но иногда (при грудном вскармливании, при дефиците веса, при недоедании) и дольше. И это почти всегда безопасно.
Но педиатры (это только их зона ответственности, не родителей) должны уметь отличать физиологическую желтуху новорожденных, от более опасных ситуаций, таких как врожденный инфекционный гепатит, ядерную желтуху или непроходимость желчных путей. Это работа врача — выделять среди сотен нормальных желтух единичные случаи опасной желтухи.
Самый честный совет для родителей: не пропадайте из поля зрения врача, а еще лучше напрямую задавайте вопрос педиатру: «Мне кажется он желтенький, что мне нужно проверить, чтобы ничего не упустить». И тогда доктор либо сразу успокоит, либо, если у него есть хотя бы толика сомнений, назначит анализы: УЗИ печени и биохимические анализы печеночных маркеров.
7. Красная кожа и корочки на голове
Большинство транзиторных состояний связаны с кожей и их видно невооруженным взглядом. И именно они чаще всего пугают родителей. Названия у них тоже все как на подбор пугающие.
«Синдром Арлекина» — это когда половина тела младенца красная, а половина — белая; неонатальный пустулезный меланоз — когда у ребенка внутри кожи будто бы белые гнойники; встречается еще токсическая эритема новорожденных, когда младенец весь с ног до головы (за исключением ладоней и пяток) покрывается красной сыпью. Все это абсолютно безопасная история. Не надо пытаться выдавливать гнойнички, мазать покраснения зеленкой и так далее. И корочки с головы тоже счесывать не нужно, если только они не мешают расти волосам — такое тоже бывает, но крайне редко.
Транзиторные состояния кожи связаны с адаптацией ребенка к новой внешней среде. Как только младенец адаптируется, он превратится в того самого пухлого, розовощекого малыша со складочками на локотках и коленочках, который вызывает умиление и желание его затискать. Надо просто переждать.
Фото на обложке: личный архив Сергея Бутрия
