В книге «Девочка взрослеет», которая вышла в издательстве «Бомбора», гинеколог Анастасия Дегтева рассказывает про пубертат с медицинской точки зрения. Публикуем главу о менструациях и о том, почему девочки часто переносят их болезненно.

Боль при менструации

Боль — субъективное ощущение. Врач не может представить, как сильно болит у Маши, сидящей у него в кабинете; врач в состоянии только предложить пациентке шкалу, с помощью которой можно оценить, насколько боль интенсивна. Как правило, гинекологи используют для этого шкалу ВАШ и опросник боли Мак-Гилла. Но нужны ли они родителю дома?

Нет. Просто поверьте своему ребенку. Девочке действительно может быть больно во время менструаций.

Распространенность дисменореи, или болезненных месячных, среди девочек-подростков колеблется от 60 до 93%. Многие девушки сообщают, что дисменорея мешает их повседневной деятельности: посещению уроков, тренировкам и другим событиям социальной жизни.

Тем не менее лишь 15% подростков обращаются за медицинской помощью по поводу менструальной боли. С одной стороны, можно предположить, что некоторые случаи могут быть легкими или хорошо поддающимися самолечению, но с другой — многие женщины и во взрослом возрасте считают, что болезненные менструации — это норма, и не предъявляют жалоб.

Что не должны слышать девочки, страдающие от дисменореи:

• «Терпи! Я всю жизнь терплю».
• «Ты врешь/преувеличиваешь! Во время месячных так не болит».
• «Таблетки пить вредно. Лучше перетерпеть!»
• «Раньше у тебя не болело, а сейчас болит. Не придумывай!»
• «А у мамы/тети/сестры так не болит».

Конечно, все мы опираемся на собственный опыт, но менструации проходят абсолютно по-разному. Кроме того, болевой порог тоже у всех разный. Даже у одной и той же девочки интенсивность дискомфорта может отличаться от цикла к циклу. Не пытайтесь измерить чужие ощущения — просто поверьте на слово. Ей больно. И ей нужна помощь родного человека, чтобы месячные не ассоциировались всю оставшуюся жизнь с какой-то неотвратимой катастрофой. Чтобы понять, чем можно помочь девочке при болезненных менструациях, разберемся для начала в терминологии и причинах боли.

Врачи делят боль при менструации на первичную и вторичную дисменорею.

Первичная дисменорея

Боль во время менструации, не связанная с каким-либо заболеванием внутренних половых органов. Согласитесь, звучит странно: боль есть, а нарушений или патологий нет. Почему же тогда болит?

Чтобы во время месячных шла кровь, должен отслоиться эндометрий и начать сокращаться матка.

За сокращения ее мышечных стенок отвечают простагландины. В нашем организме эти вещества также играют важную роль в развитии воспалительного процесса — неслучайно их называют медиаторами воспаления.

У некоторых девушек вырабатывается слишком много простагландинов, они провоцируют аритмичные сильные сокращения матки и повышение ее мышечного тонуса, что приводит к нарушению питания органа и вызывает боль. Действие коварных простагландинов этим не ограничивается. За счет стимуляции мускулатуры желудочно-кишечного тракта они способны вызывать тошноту, рвоту и диарею. А отдельные виды простагландинов даже воздействуют на рецепторы головного мозга и запускают гипертермическую реакцию — повышение температуры тела до 38 °С.

Интересно, что чаще всего более активная выработка простагландинов характерна для овуляторных менструальных циклов, а так как овуляции у девочек первое время происходят нерегулярно, то менструации поначалу могут быть абсолютно безболезненными.

Учитывая, что в норме во взрослом возрасте допускается несколько ановуляторных циклов в год, это объясняет, почему даже у женщин, страдающих дисменореей, месячные иногда могут проходить относительно легко.

Какие признаки говорят о первичной дисменорее?

• Боли возникают либо с момента наступления менархе, либо спустя один-два года после начала менструаций.
• Боли появляются за 12 часов или в первый день менструального цикла.
• Боли длятся 24–48 часов.
• Боли могут отдавать в прямую кишку, промежность, мочевой пузырь, поясницу, бедра.
• Сопутствующие симптомы: общее недомогание, тошнота, расстройство стула, вздутие живота, головная боль.
• Боли могут возникать не каждый цикл.

Вторичная дисменорея

Боли при менструациях, обусловленные заболеваниями органов малого таза.

Причины могут быть гинекологическими:

• Наружный генитальный эндометриоз. Эндометриоз часто проявляется менструальными болями, которые со временем усиливаются. Боль может быть циклической (связанной с менструацией) или нециклической.
• Кисты яичников (см. главу «Новообразования и кисты яичников»).
• Воспалительные заболевания органов малого таза. У подростков, перенесших инфекции органов малого таза (например, гонорею или хламидиоз), могут развиться спайки, вызывающие боль в области таза, особенно во время менструации.
• Внутриматочные или тазовые спайки. Чаще всего появление спаек связано с предыдущими оперативными вмешательствами, воспалительными заболеваниями органов малого таза, эндометриозом. Не стоит рассматривать данную причину в первую очередь.
• Врожденные анатомические аномалии: неперфорированное/неполное отверстие девственной плевы, цервикальный стеноз и прочее.
• Врожденные пороки развития, препятствующие оттоку крови, как правило, вызывают циклическую боль, которая начинается во время менархе. Лечение в данном случае обычно хирургическое.

О гинекологических заболеваниях, которые могут приводить к дисменорее, я расскажу подробнее в шестой части книги.

Существуют и негинекологические заболевания, которые могут влиять на болезненность менструации:

• Воспалительные болезни кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. В данном случае у пациентки наблюдается стул с кровью, слизистый стул, потеря веса и другие характерные клинические проявления.
• Синдром раздраженного кишечника. Обычно при опросе выявляются периодические боли в животе с запорами и диареей.
• Психогенные факторы. Полный психосоциальный анамнез может указывать на другие причины болей в животе, такие как депрессия, злоупотребление психоактивными веществами или стресс, вызванный жестоким обращением или иной травмой.

Что свидетельствует о вторичной дисменорее?

• Начало болей после 25 лет. Однако эндометриоз развивается и у подростков, а врожденные аномалии развития матки могут вызвать дисменорею вскоре после менархе.
• Одновременно с болью изменился менструальный цикл: выделения стали более обильными, появились кровянистые выделения между месячными.
• Нет тошноты, рвоты, диареи, головокружения во время менструации.
• Боли в области таза не по центральной линии.
• Усугубление интенсивности боли.
• Боли появляются за 1–2 и более дней до менструации.

Как можно помочь подростку при дисменорее?

Когда вы будете обсуждать с дочерью менструации, обязательно предупредите девушку, что месячные могут быть болезненными. Боли при менструациях в подростковом возрасте чаще всего не связаны с каким-либо страшным заболеванием. Важно акцентировать внимание на том, что не следует терпеть боль, что есть средства, чтобы чувствовать себя комфортно. Месячные не должны влиять на жизнь девочки: поход в школу, прогулки с подругами, спорт. И самое главное, скажите дочери, что она всегда может получить от вас помощь и поддержку.

Отличить первичную дисменорею от вторичной может только врач — акушер-гинеколог. При наличии симптомов отведите дочку к гинекологу.

Немедикаментозные способы облегчения менструальной боли

Тепло. Приложить теплую грелку/наклеить согревающий пластырь/направить струю теплой воды на низ живота или принять теплую ванну. Тепло позволяет расслабить мышцы и уменьшить выраженность болевых ощущений.

Миф No 1: «Греть нельзя ни в коем случае: будет страшное кровотечение! Наши пра-пра-пра так выкидыш вызывали!»

Если использовать теплую воду комфортной температуры, а не кипяток, то спровоцировать маточное кровотечение невозможно.

Физическая активность. Регулярные физические нагрузки также могут облегчить проявления дисменореи. Для этого не существует специально разработанных упражнений, поэтому можно предложить девочке заниматься тем видом физической нагрузки, которая ей нравится: танцами, плаванием, теннисом, гимнастикой и так далее. При хорошем самочувствии тренироваться можно и во время менструации.

Медикаментозные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Если девочке не нужна контрацепция, то препаратами выбора являются НПВС. Но они также могут использоваться и в дополнение к гормональной терапии.

К НПВС относят лекарства с такими действующими веществами, как ибупрофен, напроксен, кетопрофен.

Противовоспалительные препараты наиболее эффективны, если начать их прием на этапе самых ранних проявлений боли. НПВС блокируют синтез простагландинов, так что чем дольше вы терпите боль, тем больше их успевает выработаться, и они продолжат действовать, пока не исчерпают свой запас. Девочкам с тяжелыми менструальными болями следует начинать прием НПВС за один-два дня до начала менструации при регулярном цикле.

Максимальный непрерывный курс — 5 дней. НПВС следует принимать во время или после еды, чтобы свести к минимуму побочные эффекты. Подросткам, имеющим заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, болезнь Крона, язвенный колит), во время приема НПВС необходимо пить гастропротекторы.

Какое НПВС лучше выбрать?

Выбор обезболивающего препарата — дело индивидуальное. То, что быстро снимает боль у вас, у девочки может не сработать. Прислушайтесь к ее пожеланиям.

Если предложенные вами таблетки не помогают, препарат нужно поменять

Миф No 2: «Так как матка сокращается, то спазмолитики точно помогут! „Но-шпа“ — наше все!»

Учитывая, что мышечные сокращения матки во время менструации обусловлены выработкой простагландинов, эффективнее использовать НПВС, подавляющие их продукцию в организме.

Миф No 3: «Таблетки надо пить только в крайнем случае! Когда уже совсем невозможно терпеть».

Чем сильнее боль, тем хуже и медленнее работает НПВС. Чем раньше принимается препарат, тем лучше (см. начало раздела).

Гормональная терапия

Сразу развенчаем несколько застарелых мифов. Контрацептивы не вызывают рак, бесплодие и большую часть грехов, которые им вменяют. Обычно этот вид терапии встречается с ужасом и трепетом — значит, все совсем плохо. Давайте разберемся, кому и зачем на самом деле требуется гормональная терапия. О правилах назначения, противопоказаниях и побочных эффектах подробнее поговорим в следующей части книги (см. главу «Чем можно предохраняться подростку?»).

КОК

В качестве гормональной терапии обычно используют комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Их назначают подросткам, живущим половой жизнью и нуждающимся в защите от нежелательной беременности, или тем, кто не переносит НПВС либо не ощущает от них эффекта.

Как работают КОК? Они подавляют овуляцию, снижая уровень простагландинов в эндометрии, и тем самым предотвращают менструальные боли. После нескольких месяцев приема КОК также снижается и объем выделений.

Кроме таблеток можно также подобрать контрацептивный пластырь или вагинальное кольцо.

Прогестиновые контрацептивы

Сюда относятся таблетки, импланты, внутриматочные гормональные системы. Прогестиновые контрацептивы назначаются в случае непереносимости или наличии противопоказаний к эстрогенсодержащим препаратам.

Не стоит оценивать эффективность препарата на основании единственного цикла. Если лечение одним из этих методов (например, НПВС или гормональная контрацепция) неэффективно после двух или трех менструальных циклов, то сначала стоит уточнить, правильно ли они использовались.

Кроме того, можно попробовать комбинированную терапию: НПВС и гормональные препараты.

Методы с недоказанной эффективностью

К сожалению, в больнице нередко назначают БАДы, витамины, гомеопатию и прочие средства с недоказанной эффективностью. Если врач предлагает данные препараты с самого начала, стоит получить второе мнение.

Действенность различных диет, витаминов, фитопрепаратов либо опровергнута, либо еще плохо изучена, поэтому для них не разработано правил применения и дозировки. Необходимые витамины можно принимать в качестве дополнения к проверенным методам терапии, но не вместо них. «Возвращение матки на место» с помощью остеопатии, гирудотерапия, физиотерапия — это не более чем громкие, ничем не подкрепленные обещания.

Есть альтернативные методы лечения, которые тоже не имеют под собой достаточной доказательной базы, но в принципе могут быть использованы, если девочка не против их попробовать: массаж, йога, акупунктура.

Зачастую на приеме я сталкиваюсь с тем, что сами девочки недооценивают, насколько боль при месячных может нарушать их жизнь.

Жила-была семнадцатилетняя девушка. Как-то раз, обсуждая с гинекологом свой цикл, она с уверенностью сказала, что месячные у нее безболезненные. И тогда врач уточнила, принимает ли она какие-то обезболивающие во время месячных. «Да, конечно. Я принимаю две таблетки нурофена и две таблетки спазмалгона одновременно утром и в обед, иначе как я пойду в университет?» — невозмутимо ответила она. А потом подумала: «Ничего себе безболезненные!» На ее откровения врач подробно рассказала, что можно использовать согревающие пластыри на низ живота, и назначила гормональные контрацептивы, не посоветовав рожать прямо здесь и сейчас.

Этой девушкой была я. Девушкой, которую отпускали с пар, потому что та во время месячных становилась бледнее больничных стен. Я до сих пор благодарна врачу, который не ограничился рутинным опросом, а копнул чуть глубже. И что последние тринадцать лет я могу вести полноценную жизнь вне зависимости от дня менструального цикла.

Фото: Gladskikh Tatiana / Shutterstock / Fotodom