Случай из жизни друзей «Мела»: офтальмолог прописал очки ребенку, который назвал верно картинки трех строчек из восьми на таблице в кабинете врача. При диагностике у другого специалиста (там ребенка просили назвать буквы) нарушений не выявили. Как такое могло произойти? Разбираемся с темой проверки зрения у детей вместе с к. м. н., членом Коллегии оптометрии Онтарио (Канада), офтальмологом клиник «Рассвет» и «Спектр» Александром Родиным.

Проверка зрения у самых маленьких

Осматривая младенцев, офтальмологи, во-первых, проверяют возможность глаза видеть, улавливать движение объектов; во-вторых, убеждаются в здоровье глаза с точки зрения сохранности анатомических структур и прозрачности оптических сред глаза.

Посетить офтальмолога до года стоит два раза: сначала с 0 до 6 месяцев, а затем с 6 до 12 месяцев. При первом осмотре проводится простой тест для проверки правильного формирования глаза — скрининг. На этом этапе главная задача офтальмолога — убедиться, что глаз новорожденного правильно сформирован, что у него отсутствуют серьезные заболевания и врождённые отклонения.

После шести месяцев цель скрининга немного меняется. К этому возрасту ребёнок учится внимательнее следить за объектами, что позволяет офтальмологу проверить оптику его глаза. Оптические свойства глаза — это вторая важнейшая составляющая после здоровья глаза в целом. При помощи специальных приборов, отражающих свет, мы можем выявить, есть ли у ребёнка резкие отклонения от средней арифметической оптики. Усреднённая норма для маленьких детей около +2,0 диоптрии (дальнозоркость). Если оптика глаза ребёнка сильно отклоняется от усреднённых показателей, то он обычно нуждается в большем внимании и наблюдении.

Подход к частоте посещений врача Канадской ассоциации офтальмологов такой: с 0 до 6 месяцев (если осмотра не было ранее, то как минимум в интервале с 6 месяцев до года), а далее в 3–5 лет (дошкольники) и ежегодный осмотр в школьном возрасте.

Обследование в дошкольном возрасте нужно для того, чтобы убедиться — зрение ребенка в порядке (либо есть изменения и требуется коррекция). Без визита к специалисту понять это бывает непросто. Дело в том, что маленький ребёнок, даже если он уже начал говорить, не может дать точный ответ на вопрос, хорошо ли он видит. Это связано с тем, что дети не имеют референтных точек — зрительного опыта, — к которым они могли бы обратиться, чтобы сравнить, лучше они видят или хуже.

Зрение, которое дала природа, каким бы оно ни было, дети воспринимают как нормальное

При этом определенную обратную связь к 3–5 годам от ребёнка получить все-таки можно: он уже может распознавать некоторые символы, отвечать на вопросы при проведении простых тестов, давать врачу хотя бы часть анамнеза. Родители также могут замечать, прищуривается ли ребенок, отклоняется ли глаз в условиях нагрузки и хорошо ли видит на расстоянии. Это облегчает осмотр и позволяет подключать дополнительные методики, схожие с тестами для взрослых: использование таблиц для проверки зрения вблизи с фигурками и объектами, проверка движения глаз в том или ином направлении, объёмы этих движений.

Врачу важно понять, как же на самом деле видит ребёнок. В процессе осмотра мы пытаемся вовлечь ребёнка в игру, чтобы он отвечал на вопросы, но правильность ответа не всегда зависит от зрения: существенную роль тут может играть даже настроение. Ребёнок может преувеличивать, притворяться, шутить. И, разумеется, нельзя забывать об эмоциональных переживаниях, поход к врачу — это всегда стресс для ребёнка и его родителей. И один из важных нюансов нашей работы состоит в том, чтобы общение и тесты были комфортны.

Как проверяют остроту зрения

В целом для проверки остроты зрения мы до сих пор пользуемся довольно старыми вещами: таблицей и экранами для проверки остроты зрения у взрослых и набором карточек с рисунками у детей.

При проверке остроты зрения, как правило, всем детям, которые знают буквы, мы показываем буквы. Если дети знают цифры, то мы показываем цифры. На буквах и цифрах выверить угловые размеры полей между чёрным и белым цветами легче, как и на фигурах, которые имеют правильную геометрическую форму. Если ребёнок ещё не умеет читать, используются карточки с рисунками (символами LEA) — кружками, треугольниками, яблоками, корабликами.

Но сейчас есть множество картинок с большим количеством линий, они менее стандартизированы. Обычно перед тестом врачи поясняют ребёнку, что он должен увидеть. Если на таблице нарисовано что-то неясное или незнакомое ребёнку, то он может назвать символ по-другому.

Например, вместо «солнышко» сказать «кружок» — это тоже вполне нормально и не считается ошибкой

Во время работы в Канаде у меня был довольно забавный опыт проверки зрения у детей по одной из таблиц. Все дети хорошо угадывали ладошку и солнце на экране, но один символ опознать никак не могли — телефон. Он был изображён проводным, с диском для набора и традиционной трубкой сверху. Многие современные дети такого телефона никогда в жизни не видели: они все выросли в эпоху смартфонов. Конечно, это не являлось показателем плохого зрения.

Символы на таблицах бывают совершенно разными, клиники сами выбирают и заказывают наборы с изображениями. А вот расстояние между пациентом и символами у всех одинаково большое. Если речь идёт об экране или проекторе, то люди, которые делают инсталляцию приборов, учитывают дистанцию между проектором и экраном и настраивают размер букв в зависимости от нее.

Самое важное для офтальмолога — количество увиденных взрослым или ребёнком строчек в таблице, а не конкретно названный единичный символ.

Не только близорукость: когда ребенку нужны очки

В вопросах, связанных с необходимостью выписывать очки, мы полагаемся на показатели оптики и рефракции (преломление света) глаза. Острота зрения в любом случае будет максимальной при своевременной коррекции или при естественном процессе прихода глаза к хорошему зрению — бинокулярному, с хорошей центральной остротой работы обоих глаз. Есть несколько наиболее частых показаний к назначению очков.

Амблиопия. Амблиопию ещё называют «ленивым глазом», это недостаток зрения одного глаза по отношению к другому. Очки иногда назначают, даже если есть только подозрения, что амблиопия может развиться. В таких случаях офтальмолог руководствуется необходимостью формирования оптимальной ситуации для дальнейшего развития зрения у ребёнка. Важно не упустить момент и исправить дефект именно в детском возрасте, ведь у взрослого потерю зрения за счёт амблиопии вылечить нельзя. Возможно, сначала будет обнаружена анизометропия, ситуация, при которой у глаз ребёнка разная оптика. Когда ситуация закрепляется, один глаз перестаёт видеть и отклонение переходит в стадию амблиопии.

Астигматизм. Когда свет проходит через идеальную линзу, сферическую, он не имеет неровного преломления, а вот если глаз человека не полностью симметричен, то появляется разница в силе прохождения через меридианы. Разницу в перепаде между осями одного глаза и называют астигматизмом. Астигматизм присутствует у ребёнка и часто сохраняется до взрослого возраста. Если он небольшой силы, то нет никаких препятствий для самостоятельного формирования хорошего зрения.

Но когда астигматизм составляет несколько диоптрий, он, безусловно, требует коррекции

Очки в таком случае позволяют предотвратить отвыкание глаза от участия в зрении (отвыкание, как и амблиопию, мы можем остановить только в детском возрасте). Изображение при коррекции с помощью очков приходит и от правого глаза, и от левого одинаково чётко, глаз не отключается и не забывает, как видеть. Формируются устойчивые взаимосвязи в коре головного мозга, что каждый глаз работает хорошо.

Если не выписать очки для коррекции, может наступить ситуация, когда один глаз не видит полностью, другой же видит хорошо; в таком случае нейрональные связи фиксируются таким образом, что клеточные структуры в головном мозге, отвечающие за синтез и анализ информации, подавляют изображение от хуже видящего глаза, и он отключается. Глаз здоров на вид, а функционально неработоспособен, какую бы линзу мы ни надевали. Потому что изменения уже зафиксированы в головном мозге как данность.

Дальнозоркость. Если оптика глаз с точки зрения дальнозоркости сильно отклоняется от нормы для конкретного возраста, лучше выписать очки, чтобы обеспечить ребёнку правильное формирование бинокулярного зрения, поскольку в детском возрасте значительная дальнозоркость также несет риски развития амблиопии.

Близорукость. Когда проблематика, связанная с дальнозоркостью, уходит на второй план, у детей может появиться проблема подростковой близорукости, которая также требует коррекции. Сталкиваются с ней чаще всего в школьном возрасте, когда начинаются интенсивные нагрузки на зрение.

В последнее время в сфере изучения близорукости наблюдается прогресс и в научном, и практическом плане. Появились линзы, которые притормаживают рост близорукости у детей и позитивно влияют на формирование глаза; изменился подход в пользу полной коррекции зрения, нежели недокоррекции (по сравнению с практикой 20-летней давности).

Погрешности диагностики

Оптометристы и офтальмологи в разных странах имеют разные точки зрения по вопросу показателей, при которых пора назначать очки. Когда астигматизм необходимо корректировать очками? При какой дальнозоркости нужно начинать носить очки, а при какой можно подождать? С какой разницей между оптикой правого и левого глаза необходимы очки, а с какой нет?

Каждое из этих решений зависит от конкретного ребёнка, состояния его бинокулярного зрения и гайдлайна, на который ориентируется ассоциация. Даже в таких развитых странах, как Америка, Канада и Великобритания, есть несколько точек зрения на эту тему. Также и в России есть собственные школы и взгляды.

Если рассматривать конкретный случай с выписыванием очков ребёнку, который у одного врача увидел одно количество строчек, а у другого врача — другое, то таких случаев действительно много. Общий подход таков: если есть сомнения, то лучше перепроверить. Можно у того же врача, но в других условиях, например в другое время дня и с другими карточками.

Желательно, чтобы врач при проверке зрения ребёнка использовал диагностические капли

Они нужны не только в диагностических целях — расширить зрачок и посмотреть глазное дно, — но и потому, что истинная оптика глаза видна именно после выключения работы мышц глаза. После закапывания (иногда требуется закапать в глаза несколько раз) из акта зрения выключается мощная система аккомодации (подстройка глаза с близи на даль), которая всегда работает. Тогда с помощью ретиноскопа, по отражённому лучу и бликам, возможно точно оценить оптику ребёнка.

Исследования остроты зрения по сути являются психометрическими методиками, когда пациент выбирает и сообщает, с какой линзой он лучше видит. Это его собственный выбор, на который влияют многие факторы: состав слезы пациента, дневная зрительная нагрузка перед посещением врача, освещённость в комнате, расстановка приборов. Избавиться от погрешности позволяют повторные проверки в той же клинике, в том же кабинете, на тех же приборах — то есть в абсолютно одинаковых условиях.

Фото на обложке: Shutterstock / riggleton