«„Дырявый кишечник“ — уже почти ругательство»: гастроэнтеролог — о том, почему от нервов болит живот
Что такое синдром раздраженного кишечника и зачем ему антидепрессанты
Нервничаете? Переставайте — иначе у вас заболит животик. Звучит как насмешка, но при синдроме раздраженного кишечника стресс действительно усугубляет симптомы. Вместе с гастроэнтерологом Дмитрием Карпенко разбираемся, почему мозг и кишечник перестают понимать друг друга, как стресс влияет на кишечник и можно ли научиться управлять СРК.
Хочу узнать…
«Мозг и кишечник начинают разговаривать на разных языках»
Что такое синдром раздраженного кишечника и почему он возникает?
Причины и механизмы развития СРК до конца не изучены. Именно это вызывает у пациентов огромное недоумение, потому что все хотят понять причину своего заболевания. В сущности, одной причины СРК либо просто нет, либо мы пока не можем определить ее теми методами, которыми располагаем.
СРК часто связывают с общим психоэмоциональным состоянием и хроническим стрессом, который меняет чувствительность всей нервной системы. Другой значимый фактор — перенесенные кишечные инфекции: они могут запускать каскад реакций, приводящий к этому функциональному расстройству. Всё чаще говорят о хроническом вялотекущем микровоспалении в кишечнике, хотя мы пока не можем четко определить, есть ли оно у конкретного пациента и насколько выражено. При СРК, как правило, изменена микрофлора, но, скорее всего, не в ней одной причина. Еще есть феномен висцеральной гиперчувствительности — у некоторых людей кишечная нервная система, которая отвечает за его работу, более реактивна и раздражительна. Все эти факторы в комплексе могут давать симптомы СРК.
В первую очередь СРК — это функциональное расстройство, то есть работа кишечника нарушена, но с точки зрения анатомии всё в норме: нет повреждения слизистой оболочки, язвы, опухоли или другого процесса, который объяснял бы нам симптомы.
Сейчас во врачебном сообществе предложено говорить не о функциональном расстройстве, а о нарушении взаимодействия по оси «мозг — кишечник».
Мой опыт общения с пациентами показал, что слово «функциональный» приобрело пренебрежительную и неточную коннотацию. Мол, это у вас функциональное нарушение, а значит, неважное и является вариантом нормы. Не знаю, делает ли новая формулировка механизм развития симптомов понятнее пациенту. Я, честно говоря, сомневаюсь. Российские клинические рекомендации 2024 года пока всё еще используют понятие «функциональное расстройство».
Как понять выражение «нарушение взаимодействия по оси „мозг — кишечник“»?
Самое простое объяснение — мозг и кишечник начинают разговаривать на разных языках. Они друг друга просто не слышат. Условно говоря, мозг отправляет кишечнику импульс, что нужно сократиться, а кишечник, наоборот, почему-то расслабляется или ничего не делает. Возникает запор, хотя мозг говорит: «Давай продвигай каловые массы по кишечнику к выходу».
Общий принцип такой: мозг дает одни команды, а кишечник их не понимает либо понимает по-другому, и на этом фоне возникают симптомы. Когда мы уменьшаем стресс, убираем дополнительные раздражители, воздействуем на висцеральную гиперчувствительность при помощи лекарств, мы пытаемся сделать так, чтобы кишечник не реагировал так неадекватно.
Какие симптомы позволяют заподозрить СРК?
Центральный симптом — это боль в животе, связанная с дефекацией и изменением частоты и формы стула. Боль, как правило, имеет спастический характер, чаще проявляется в нижних отделах живота и может уменьшаться или полностью проходить после опорожнения кишечника. В пятом пересмотре Римских критериев, по которым ставят диагноз, добавили дискомфорт. Хотя не совсем понятно, что конкретно имеется в виду: тяжесть, вздутие или какое-то неопределенное ощущение?
Выделяют четыре варианта заболевания: СРК с запором, с диареей, смешанный и неклассифицируемый. При смешанном варианте запор и диарея присутствуют примерно в равной степени. При неклассифицируемом есть остальные критерии СРК, но характер стула не позволяет отнести состояние к первым трем вариантам.
Можно ли предсказать, у кого возникнет СРК с запором, а у кого — с диареей?
Организм человека — крайне непредсказуемая саморегулирующаяся система. Мы никогда не можем заранее сказать, как именно будет протекать заболевание у конкретного пациента. Например, у человека, который раньше был склонен к запору, при СРК может, наоборот, развиться диарея. На самом деле нам не так важно вообще предсказывать путь, по которому пойдет заболевание, это имеет мало смысла. Для нас вариант СРК прежде всего определяет схему терапии: если сейчас преобладает запор, назначаются препараты для его коррекции, если диарея — антидиарейные средства.
В клинических рекомендациях, помимо перечисленных причин возникновения заболевания, указана повышенная эпителиальная проницаемость. Что это такое и имеет ли это отношение к «дырявому кишечнику»?
«Дырявый кишечник» — уже почти ругательное выражение. Если медицинский работник позволяет себе подобные формулировки, наверное, стоит как минимум обратиться за вторым мнением.
Клетки, из которых состоит толстая кишка, — колоноциты — соединены плотными межклеточными контактами. При нарушении синтеза белков, входящих в структуру этих контактов, некоторые вещества и структуры бактерий могут проникать из просвета кишечника глубже и стимулировать слабый воспалительный процесс. Причина этого нарушения тоже до конца не изучена, оно может возникать, например, после кишечной инфекции. Но никаких «дыр» в кишечнике нет, только повышенная проницаемость его защитного барьера. Кишечный эпителий служит первым барьером для инфекций и различных веществ, которые попадают в организм с пищей.
Проблема мифа о «протекающем кишечнике» в том, что им пытаются объяснить всё: не только симптомы СРК, но и дефицит витаминов, белка и других нутриентов. На этой идее часто зарабатывают продавцы БАДов, обещая волшебное исцеление. Повышенная эпителиальная проницаемость правда описана при СРК, и появляются исследования, показывающие, что нарушение барьера может участвовать в формировании симптомов. Но это не ведущее звено и не основание назначать препараты для поддержки барьера каждому пациенту. Их можно рассматривать в составе комплексной терапии по решению лечащего врача.
«СРК на самом деле — это диагноз позитивный»
СРК определяют по критериям или ставят методом исключения?
Нам бы очень хотелось ставить этот диагноз по критериям. Для этого достаточно всего лишь расспросить пациента: «Возникают ли симптомы не реже раза в неделю? Связаны ли они с дефекацией, изменением частоты и формы стула? Продолжаются ли не менее трех последних месяцев?» Также важно убедиться, что нет симптомов тревоги: потери массы тела, повышения температуры, ночных проявлений. Если это воспалительный процесс, то он присутствует круглые сутки. Опухоль тоже не ложится спать, она есть в кишечнике постоянно, поэтому симптоматика будет и в ночные часы. Также учитываются возраст пациента и то, как давно появились жалобы. Допустим, если у человека старшего возраста раньше таких проблем не было, а в последние недели внезапно возникли запор и боль в животе, его обязательно нужно обследовать дальше.
Имеют значение результаты общего и биохимического анализов крови, признаки воспаления и наличие скрытой крови в кале. Некоторые заболевания могут протекать без явных симптомов тревоги и при этом давать СРК-подобную картину. Поэтому в нашей стране, согласно действующим клиническим рекомендациям, СРК рассматривают как диагноз исключения.
Получается, каждому человеку с подозрением на СРК нужна колоноскопия?
Ко всем пациентам подход должен быть индивидуальным. Нужно понимать, кому колоноскопию следует сделать в первую очередь, а у кого на начальном этапе можно ограничиться лабораторными анализами и УЗИ брюшной полости. Конечно, врачи понимают, что эндоскопия сопряжена с дискомфортом. Но сейчас колоноскопию можно пройти гораздо комфортнее — в условиях медикаментозного сна. Если анализы в норме, но управлять симптомами не удается, несмотря на лечение, эндоскопическую диагностику всё равно будут рекомендовать.
Обследование важно еще и потому, что неизвестность неизбежно пугает пациента. Человек сталкивается с новыми симптомами, и задача врача — осмотреть его, исключить опасные заболевания, назначить стартовое лечение и объяснить, что с ним происходит. Когда исследования не находят отклонений, для многих людей это становится весомым аргументом, чтобы успокоиться. А после этого и симптомы СРК могут уменьшиться. СРК на самом деле — это диагноз позитивный. Врач объясняет: «У вас СРК. Это состояние, с которым придется жить долго, оно может влиять на качество жизни, но наша задача — научиться им управлять». Для этого у нас есть инструменты. И поверьте, это гораздо лучше, чем воспалительные заболевания или опухоль кишечника.
«Бороться со стрессом невозможно, им можно только управлять»
Почему в последние годы о СРК стали говорить так много? Правда ли, что этого диагноза раньше не было?
СРК был всегда. В литературе XIX века можно найти определения «слизистый катар кишечника», «катаральный колит», «хронический колит» с описанием пациентов, которых сегодня мы отнесли бы к людям с СРК. Просто тогда не было современной эндоскопической диагностики, и врачи основывались только на осмотре живота и исследовании кала.
Кроме того, сейчас высок общий уровень стресса. Работа, учеба, карьера, отношения, семья, материнство — в современном мире повсюду стрессовые факторы. Мы чаще видим тревожные и депрессивные расстройства, хотя это не значит, что раньше их не существовало: просто диагнозы ставили реже и лечить их было почти нечем. Я бы в большей степени связывал увеличение числа пациентов с СРК со стрессом, чем с нарушениями микрофлоры, микровоспалением или последствиями инфекции. Постинфекционный СРК существует, но развивается далеко не у всех, кто перенес кишечную инфекцию.
Как стресс влияет на кишечник?
При СРК у пациента образуется «порочный круг», или, как я люблю его называть, «снежный ком»: чем больше болит живот, тем больше человек из-за этого нервничает. А от этого живот начинает болеть еще сильнее, потому что во время стресса боль усиливается. Человек нервничает еще больше — и так бесконечно. Это просто клубок из боли и нервов. Так происходит, потому что в условиях стресса повышается выработка биологически активных веществ, которые усиливают чувствительность кишечника к раздражителям. Происходит дополнительный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина) и кортизола. Человек острее испытывает боль и тяжелее ее переносит.
Иногда достаточно одного спазмолитика, чтобы убрать боль, и проблема решается: человек успокаивается, и качество его жизни сразу улучшается — это самая благоприятная ситуация в терапии СРК. Но не всегда нам действительно удается справиться с симптомами без применения нейромодуляторов и психотерапии.
Что нужно поменять в образе жизни при диагнозе СРК?
Очень важно, чтобы врач и пациент доверяли друг другу и ясно представляли суть своих действий. Пациенту необходимо иметь реалистичные ожидания от применения спазмолитика, слабительного или антидиарейного средства, а также осознавать причины выбора такой тактики. Подбор терапии требует терпения.
Успех зависит не только от правильного диагноза и знаний врача, пациент — равноправный участник лечения. Важно соблюдать регулярность питания, избегать переедания, отказываться от вредных привычек, выявлять индивидуальные триггеры, нормализовать сон. Многие люди спят по пять часов и хронически недосыпают, что критично для пациентов с изначально нестабильной нервной системой. Также полезны физическая активность и хобби — всё, что помогает стабилизировать психоэмоциональное состояние, расслабляться и снимать избыточное напряжение. Бороться со стрессом невозможно, им можно только управлять.
«Зачем страдать, если можно не страдать?»
С чего начинается лечение СРК?
Как уже было упомянуто, основной симптом СРК — боль, часто спастическая, поэтому препаратами первой линии являются спазмолитики. Чаще всего это миотропные препараты, которые действуют непосредственно на гладкомышечные клетки кишечника. У большинства пациентов они позволяют как минимум облегчить симптомы и могут применяться длительно.
Дальнейшая терапия зависит от варианта СРК, при диарее используются антидиарейные препараты, при запоре мы сначала стараемся отрегулировать питание и увеличить количество клетчатки. Если этого недостаточно, можно дополнительно использовать псиллиум (оболочку семян подорожника). Иногда на фоне приема спазмолитика проходят не только боль, но и нарушения стула, поэтому дополнительные средства не нужны.
Зачем гастроэнтеролог назначает антидепрессанты?
Антидепрессанты — не препараты первой линии при СРК. Их могут назначить для уменьшения боли, если спазмолитики не решили проблему. Сейчас мы всё чаще используем термин «нейромодуляторы» вместо «антидепрессанты», поскольку при лечении СРК нам неважен их антидепрессивный эффект. Эти препараты применяются для того, чтобы изменить и смягчить реакцию нервной системы на раздражители.
Антидепрессанты применяются не только в психиатрии. Неврологи назначают их при хронической боли, мигрени, нейропатии, фибромиалгии и боли в спине. При функциональных расстройствах используются, как правило, достаточно низкие дозировки, хотя в зависимости от ответа пациента их иногда приходится повышать.
Мне понятен страх пациента перед этими таблетками: человек открывает инструкцию, читает, что препарат назначается при тяжелой депрессии и других психических расстройствах, и удивляется: «У меня же этого нет, зачем вы мне это выписали?» Здесь задача врача — объяснить, что в данном случае цель лечения состоит в изменении ответа кишечника на раздражитель.
Если мы дошли до нейромодуляторов, принимать их нужно несколько месяцев — как правило, не менее трех — шести
После хорошего курса у пациентов может сформироваться стойкая ремиссия, а затем препарат можно отменить. В основном используются трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эффект и безопасность препаратов хорошо изучены, а диапазон дозировок широк. Поэтому совершенно нормально, если гастроэнтеролог рекомендует препарат из группы антидепрессантов. СРК сильно влияет на качество жизни. Поэтому зачем страдать, если можно не страдать?
А транквилизаторы могут помочь, если СРК связан со стрессом?
Транквилизаторы практически не используются для лечения СРК, потому что у них нет доказанных эффектов именно при этом состоянии. Если гастроэнтеролог видит у пациента высокий уровень тревожности, признаки тревожного, депрессивного или невротического расстройства, он направляет его к психотерапевту. В таком случае специалист ментального здоровья может назначить антидепрессанты, противотревожные препараты или другое лечение с учетом своих необходимых критериев.
Гастроэнтеролог назначает нейромодулятор не для лечения депрессии или тревоги, а для уменьшения боли, которую не удалось взять под контроль спазмолитиками. Психотропные препараты, не фигурирующие в клинических рекомендациях по СРК, мы самостоятельно не назначаем.
«Если столько всего нельзя, то что вообще можно есть?»
Какую роль в лечении играет питание?
В первую очередь нужно научить себя правильно принимать пищу: регулярно, в спокойной обстановке, не на ходу, избегать длительного голодания и последующего переедания. Также мы рекомендуем вести дневник питания, искать таким образом индивидуальные триггеры, после которых симптомы усиливаются, и по возможности их исключать.
Один и тот же продукт (даже тот, который принято считать полезным) у разных людей может вызывать разные симптомы. Играет роль не только сам продукт, но и способ его приготовления, и объем съеденного. Например, небольшая горсть черешни, скорее всего, не вызовет проблем. Но если во время просмотра любимой телепередачи незаметно съесть 500 граммов, может возникнуть расстройство стула даже у абсолютно здорового человека. Это не значит, что он черешней отравился, просто порция оказалась слишком большой.
У многих пациентов с СРК хорошо работает диета low FODMAP — с ограничением короткоцепочечных углеводов, которые содержатся, к примеру, в репчатом луке, яблоках, молоке и фасоли. О диете много говорят и пациенты, и врачи, но сложности возникают, когда человеку не объясняют, как именно ее соблюдать. У диеты есть определенная этапность: сначала из рациона убирают все продукты, богатые короткоцепочечными углеводами. И в этот момент у пациента закономерно возникает вопрос: «Если столько всего нельзя, то что вообще можно есть?»
Первые две — шесть недель пациент должен максимально строго соблюдать диету, а затем нужно постепенно расширять рацион. Возвращая продукты, можно опытным путем выявить индивидуальные триггеры. При этом значение имеет не только сам продукт, но и его количество, а также способ приготовления.
В одних исследованиях эта диета показывала очень хорошую эффективность — до 60%, в других ее эффективность оценивалась как сомнительная. Но попробовать ее в любом случае можно, потому что мы никогда заранее не знаем, что сработает у конкретного человека. Диета и индивидуальные рекомендации по питанию, которые складываются методом проб и ошибок, играют важную роль в лечении СРК.
«Концепция дисбактериоза предполагала, что недостающие микроорганизмы можно просто добавить. Но на практике это происходит крайне редко»
Что такое синдром избыточного бактериального роста и нужно ли искать его при СРК?
СИБР — это состояние, при котором в тонком кишечнике живет избыточное количество бактерий. Оно часто встречается у людей с СРК. Если спазмолитики помогли избавиться от боли, но вздутие и неустойчивый стул остались, врач может предложить провериться на СИБР. Для этого проводят водородно-метановый дыхательный тест. Он не определяет конкретные бактерии, но показывает, какие микроорганизмы преобладают — выделяющие водород или метан. От этого может зависеть выбор лечения.
При подтвержденном СИБР назначают антибактериальные препараты. Обычно курс длится 10–14 дней, примерно в 60% случаев этого достаточно. Если препарат не помогает, врач может заменить его или назначить комбинацию лекарств.
Я сторонник подхода, при котором сначала подтверждают СИБР, а уже затем, при наличии показаний, назначают антибиотик, а не лечат им всех пациентов с СРК и диареей.
Может ли СИБР быть причиной СРК?
У нас есть ограниченные данные о связи состояния микрофлоры и частоты симптомов СРК. Пока не найдено одной или нескольких причинно-значимых бактерий, которые можно было бы обвинить в развитии заболевания. СИБР за счет избыточного газообразования может сильнее раздражать стенку кишечника и усиливать боль. Поэтому это скорее сопутствующее СРК состояние, но вряд ли его причина.
Чем СИБР отличается от дисбактериоза?
Мы отказались от термина «дисбактериоз» в пользу «дисбиоза», потому что в кишечнике живут не только бактерии, но и грибки, вирусы и другие микроорганизмы. Дисбиоз — это нарушение состава микрофлоры, в том числе ее разнообразия, это состояние, а не самостоятельный диагноз. Концепция дисбактериоза предполагала, что недостающие микроорганизмы можно просто добавить: человек сдает анализ, видит, что у него якобы не хватает кишечной палочки, лакто- или бифидобактерий, начинает их принимать и ждет, что микрофлора восстановится. Но на практике это происходит крайне редко.
При СИБР подход противоположный: мы не пытаемся улучшить микрофлору пробиотиками, а, наоборот, подавляем избыточный рост антибиотиками. Для нормального состояния микрофлоры полезны разнообразное питание, кисломолочные и ферментированные продукты — квашеная капуста, кимчи, ферментированное тофу. Всё это является естественными пребиотиками. Очень важна клетчатка — человек не может расщепить ее своими ферментами, за него это делает микрофлора толстой кишки. При расщеплении образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые необходимы для нормальной работы клеток кишечника. Это всегда игра вдолгую: состояние микрофлоры поддерживается не разовым курсом каких-то препаратов, а характером питания и образом жизни.
Дмитрий Геннадьевич Карпенко — врач-гастроэнтеролог, терапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии Института клинической медицины Пироговского университета, соавтор учебника для вузов «Поликлиническая терапия. Мультиморбидный пациент», автор более 60 научных публикаций.
Обложка: коллаж «Мела». Фото: © личный архив Дмитрия Карпенко