Педиатр, сторонник доказательной медицины, отец двоих детей и автор телеграм-канала Фёдор Катасонов написал книгу «Федиатрия», которая выйдет в конце ноября в издательстве Individuum. В ней он рассказывает обо всём, что волнует современных родителей: как выбрать хорошего педиатра, когда нужно пить антибиотики, почему вредны откашливающие препараты и как не воспитать из ребёнка ипохондрика.

Признаки плохого педиатра

В профессиональном сообществе есть понятие «медицинская этика», которое очень часто подменяется тем, что называется «цеховая этика». Истоки и изначальная важность цеховой этики понятны — профессионалы должны защищать представителей своего цеха от внешних нападок, потому что это выгодно каждому из цеха. У врачей существуют этические правила, изначально выработанные для повышения доверия к цеху в целом.

Например, не принято обсуждать ошибки коллег и критиковать других врачей при пациентах. Однако со временем это стало приводить к обратному эффекту: у пациентов формируется ощущение цехового заговора, и доверие к отдельно взятым врачам падает. При этом врач, ругающий других врачей, обретает вес в глазах пациентов и завоёвывает доверие на фоне коллег.

Лично мне цеховая этика не близка, потому что я стараюсь не ассоциировать себя с большими и неоднородными группами, за действия которых не могу отвечать. Признаюсь, я тоже нередко грешу критикой рекомендаций, выданных другими врачами. Но не из желания возвыситься за чужой счет, а чтобы предостеречь родителей от выполнения неразумных рекомендаций впредь.

В то же время я с большой радостью хвалю коллег, когда вижу грамотные назначения, в рамках современного доказательного подхода. Потому что вижу предназначение медицинской этики не в защите цеха, а в защите пациента. В связи с этим хочу поделиться с вами некоторыми признаками, которые позволяют различить не очень грамотных педиатров.

Я понимаю, что любой врач может совершать ошибки, добросовестно заблуждаясь, — и это не означает, что в будущем из него не вырастет прекрасный специалист. Больше того, он может блистательно разбираться в одних областях, допуская ошибки в других. Но если он будет упорно и безосновательно отстаивать эти ошибки, есть повод обратиться к кому-то ещё.

Я советую держаться подальше от врачей, если они:

1. Ставят такие диагнозы

• Перинатальная энцефалопатия — ничего не значащее сочетание букв.
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром (или внутричерепная гипертензия) — реально существующий, но очень редкий диагноз, который должен быть подтверждён клинической картиной (рвоты, головные боли, увеличение размеров головы, выбухание родничка) и визуальной диагностикой.
• Гипертонус — это вообще не диагноз. Гипертонус мышц является нормой для новорождённого.
• Лактазная недостаточность — редкое наследственное состояние. Такой диагноз ставят при транзиторной недостаточности лактазы, которая не требует лечения и не диагностируется по «углеводам в кале».
• Дисбактериоз — это не диагноз, а временное состояние кишечной микрофлоры, не имеющее отношения к анализам на дисбактериоз и чаще всего не требующее коррекции.
• Вегетососудистая дистония — диагноз-«помойка», куда сваливают множество симптомов, которые могут встречаться как в норме, так и при кардиологических и неврологических нарушениях.

2. Назначают такие препараты

• «Иммуномодуляторы» — эта группа препаратов целиком относится к препаратам с недоказанной эффективностью и находится в спектре от бесполезных до вредных. Отдельно надо сказать о группе «индукторов интерферона». Далёкие от медицины люди не знают, что самый сильный индуктор интерферона — вирус. Вирусная инфекция вызывает такое повышение интерферона, что все эти индукторы, образно, добавляют чашку воды в озеро.
• «Противовирусные» препараты — существует совсем небольшая группа настоящих противовирусных препаратов, которые работают против следующих вирусов: герпесвирусы, ВИЧ, вирусы гепатитов В и С и вирусы гриппа. Препаратов против вирусов, вызывающих банальные ОРВИ, просто не существует.
• Гомеопатические средства — исследования на сотнях тысяч пациентов полностью и окончательно доказали, что эффект от гомеопатии не превышает эффект плацебо. В общем, в них нет ничего страшного, если они не замещают обычного лечения и не способствуют формированию «паттерна больного ребёнка» (это мой собственный термин, который я часто употребляю, объясняя пагубность слишком частого посещения врачей). К сожалению, чаще всего они это делают. В любом случае назначение гомеопатии для врача постыдно. Пусть этим развлекаются гомеопаты.
• Противокашлевые и откашливающие препараты (особенно я ненавижу Эреспал) — у детей до четырёх лет вообще запрещены, остальным тоже вполне можно обойтись без них. Единственное исключение — противокашлевые при коклюше.
• Пробиотики вместе с антибиотиками — нет никакого повода назначать эти препараты. Кишечная микрофлора прекрасно восстанавливается сама. (Ещё хуже — назначение нистатина, это совсем каменный век.)
• Всевозможные фаги — мало того что анализ, по которому назначаются эти препараты (на дисбактериоз), сам по себе признак неграмотности, мало того что находки в этом анализе относятся чаще всего к нормальной микрофлоре, которую не надо убивать, так и препараты эти не имеют доказанной эффективности и почти нигде в мире не применяются.
• Антигистаминные при ОРВИ — для этого назначения также нет никакого повода.
• Энтерофурил при кишечных инфекциях — большинство кишечных инфекций вызывается вирусами, на которые энтерофурил не действует. А бактериальные инфекции лечатся более серьёзными антибиотиками.
• Имодиум при кишечных инфекциях — «запирать» кишечник, когда организм стремится избавиться от вирусов с помощью диареи, контрпродуктивно. Он применяется крайне редко при обильных водянистых диареях.
• Местные антибиотики и антисептики в уши-горло-нос (мирамистин и пр.) — если инфекция вирусная (чаще всего), то они бесполезны, а если бактериальная, то нужны системные антибиотики (суспензии и таблетки).

3. Назначают антибиотики без доказанной бактериальной инфекции

Это заслуживает отдельного пункта, потому что сами по себе антибиотики назначать можно и нужно — по показаниям. Затянувшаяся лихорадка, зелёные сопли, бронхит, негнойный средний отит, негнойный синусит, нестрептококковая ангина сами по себе такими показаниями не являются.

4. Назначают диету кормящей матери или ребёнку при атопическом дерматите, не выявив конкретный триггер

Ограничения в диете должны быть обусловлены экспериментально выявленной однозначной реакцией на какой-то продукт.

5. Назначают анализы перед прививками и дают медотвод при незначительных изменениях в них

Также при атопическом дерматите, кашле и насморке. Настоящие противопоказания к прививкам и бессмысленность анализов обсуждаются в четвёртой части книги.

6. Назначают анализы и консультации, цель которых не могут объяснить (просто так, на всякий случай, потому что положено)

Родитель имеет право (и должен, на мой взгляд) требовать от врача разъяснения, с какой целью назначается анализ или исследование и как их результаты повлияют на лечение.

7. При каждой непонятной ситуации назначают анализы на вирусы группы герпеса (ЦМВ, ВЭБ и пр.)

Найдя антитела к ним, списывают всё на это и начинают их «лечить». На самом деле эти вирусы очень распространены, но редко являются причиной заболеваний. Кроме того, антитела, которые находят у грудных детей, чаще всего материнские.

Все эти пункты касаются чисто медицинских аспектов, но есть, конечно, аспекты и психологические. Однажды я приехал с дочкой в городскую больницу консультироваться с врачом по поводу предстоящей операции по удалению аденоидов. Врач был отрекомендован коллегами как «золотые руки детской оториноларингологии». Когда я посмотрел, как этот доктор общается с ожидающими в очереди пациентами, а после — как осматривает ребёнка, я забрал дочку и ушёл.

Милый доктор, мне плевать, какие у тебя руки, если ты ведёшь себя с людьми, как с низшей кастой.

Настоящая медицинская этика — это создание комфорта и безопасности для пациента

Эмпатия (если не дана — можно развить), участливость, заботливость, деликатность, предусмотрительность, внимательность к границам — недостаток этих качеств может перечеркнуть любую глубину медицинских знаний.

Впрочем, некоторым пациентам врач может не подойти, потому что рожей не вышел или пахнет странно. В любом случае стоит ориентироваться на свои ощущения. Не надо мучить себя общением с неприятным человеком, всё равно полного доверия он у вас не вызовет, а это может плохо отразиться на здоровье ребёнка.