С появлением омикрона — очередного штамма коронавируса — в больницы стало попадать все больше детей. Мы спросили педиатра клиники «Рассвет» Иннокентия Полякова, всегда ли нужно вызывать врача при положительном тесте на ковид у ребенка, как лечиться дома и в каких ситуациях звонить в скорую.

Есть ли способы (кроме теста) отличить омикрон у ребенка от другой ОРВИ?

К сожалению, нет. Кроме того, даже отрицательный ПЦР-тест не является надежным маркером отсутствия у человека омикрона — по нескольким причинам:

• не все лабораторные тесты успели «переобуть» тест-системы под омикрон. Старые тест-системы часто не обнаруживают омикрон ввиду большого количества мутаций в спайк-белке.
• количество вирусного материала в забранном материале очень зависит от техники забора мазка, времени от начала болезни. Низкое количество вирусных частиц тест может просто «не заметить».

Но при текущей эпидемиологической обстановке любая ОРВИ — скорее всего, омикрон. Особенно в небольших группах одновременно или последовательно заболевших людей (в кругу семьи, например).

Есть ли у омикрона какие-либо специфические симптомы? Как, например, исчезновение запахов при предыдущих штаммах?

Типичные симптомы (нарушенное восприятие, искажение или снижение запахов и вкусов вплоть до полного их отсутствия) все еще возможны, но, видимо, встречаются гораздо реже, чем при предыдущих вариантах ковида. Омикрон по симптоматике почти неотличим от обычной ОРВИ.

Что делать родителям, если у ребенка есть признаки ОРВИ и положительный тест на коронавирус, но состояние не тяжелое?

Порядок действий абсолютно не отличается от такового при обычной простуде, за исключением разве что двух моментов:

• Не паниковать из-за положительного результата теста. Никакой катастрофы не случилось. Отнеситесь к ситуации максимально объективно и спокойно, не создавайте тревожную и ипохондричную обстановку. С вероятностью около 99% все пройдет — независимо от приложенных вами усилий и количества потраченных нервов. От родителя лишь требуется следить за состоянием ребенка, устранять по мере необходимости нарушающие качество жизни ребенка симптомы (температура, боль в горле, заложенность носа), давать ребенку достаточно жидкости, обеспечить отдых, кормить по желанию.
• Социальная изоляция. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендует заболевшим находиться на карантине 5 дней (при условии, что последние 24 часа не было лихорадки без приема жаропонижающих препаратов и состояние значительно улучшилось), затем еще 5 дней носить медицинскую (а не обычную тканевую) маску или респиратор без клапана выдоха. В РФ пока сроки карантина для больных не изменились — это все те же 14 дней (до 7 дней укорочены сроки карантина только для контактных). Соблюдение карантина особенно актуально в России: по сравнению с США у нас значительно меньше населения, вакцинированного двумя дозами «Спутника», не говоря уже о бустере. И практически отсутствуют вакцинированные дети.

Нужно ли вызывать врача, если у ребенка ковид или подозрение на него?

Вызывать врача при нетяжелом течении омикрона с клинической точки зрения абсолютно бесполезно. Врач необходим лишь в ситуации, указывающей на возможные осложнения или изначально тяжелое течение. Спойлер: это бывает редко, разберем ниже.

Есть, конечно, еще бюрократические моменты: оформление листка нетрудоспособности, получение после болезни справки в школу или детский сад и так далее. Работая в поликлинике, я никогда не понимал, почему у нас этим должен заниматься человек, потративший 6–8 лет на получение диплома врача.

Возможно, это одна из причин, почему после вызова педиатра из поликлиники на дом человек с ковидом или другой ОРВИ зачастую получает список из 5–10 препаратов, половина из которых — это просто бесполезные пустышки, а вторая часть — ненужные без прямых показаний и потенциально опасные препараты (антибиотики, антикоагулянты, гормоны и т. д.). Врач просто пытается работать врачом, а не делопроизводителем.

Если врач из поликлиники прописал ребенку противовирусные средства, их не нужно принимать?

Нет. «Противовирусные», «укрепляющие и повышающие иммунитет», «гомеопатические» средства, продаваемые в наших аптеках, — не более чем пустышки. Препараты, хоть сколь-либо показавшие свою эффективность против коронавируса, в аптеках не продают, участковый врач их с собой не носит, в большинстве стационаров их тоже нет. Кроме того, эти препараты имеют свои ограничения к применению, имеют возможные серьезные побочные эффекты и не применяются при обычном течении ковида.

А витамины, микроэлементы (с начала пандемии много говорят про цинк, витамин С) помогут облегчить течение болезни?

Тоже нет, убедительных данных по их эффективности не было получено. Возможно, это применимо к тем людям, которые изначально имеют алиментарный дефицит витаминов и микроэлементов или имеют сопутствующие заболевания, приводящие к нарушению поступления этих веществ в организм из пищи.

Как тогда лечить ребенка с коронавирусом в домашних условиях?

Аналогично обычной простуде, лечение симптоматическое:

• Давать ребенку достаточно пить, по возможности кормить.
• Снижать температуру, заметно нарушающую качество жизни ребенка (а не строго 38,5).
• Проводить туалет носа солевыми растворами (морской водой, физраствором) при необходимости.
• Устранять выраженную боль в горле.

Отдельно про кашель: это симптом, который требует медикаментозного воздействия только в той ситуации, когда он нарушает качество жизни ребенка. Ребенка, не родителей. Или когда он имеет свои особенные характеристики (о «красных флагах» расскажу ниже).

Почему детей с омикроном стали чаще госпитализировать?

Рост числа детских госпитализаций огромен. Тем не менее это не означает, что омикрон приводит к этому чаще, чем предшествующие варианты коронавируса. Процентное соотношение «госпитализированные — заболевшие» сегодня не выше, чем при дельте. При этом заразность и количество новых инфицированных при омикроне выше в разы, а чем больше заболевших, тем больше требующих госпитализации.

Плюс в РФ госпитализации зачастую неоправданны: семье так спокойнее, участковому врачу — проще

Про травмирующую психику ребенка обстановку инфекционного стационара, большое количество уколов и других болезненных манипуляций, возможный контакт с другими инфекциями, включая внутрибольничные антибиотикорезистентные, многие не задумываются. Я уверен, что большая часть госпитализированных детей — это следствие не справившихся со своей паникой родителей, а не объективных показаний к госпитализации.

Что в действительности должно служить поводом для госпитализации ребенка при коронавирусе?

На самом деле, поводов для госпитализации не так много и встречаемость их у детей на порядок ниже, чем у взрослых (и тем более пожилых). Это потребность в кислороде, обострение сопутствующей патологии, необходимость парентерального (то есть инъекционного) введения препаратов, постоянного медицинского наблюдения (наслоение бактериальной долевой пневмонии, например).

Расскажите о «красных флагах» у ребенка с коронавирусом (или подозрением на него), при которых нужно вызывать скорую.

• Появление сыпи, не бледнеющей при нажатии, или напоминающей синячки и кровоизлияния.
• Очень интенсивные боли любой локализации.
• Изменение сознания ребенка (чрезмерная заторможенность или возбуждение).
• Неврологические симптомы (нарушение координации движений, шаткость походки, нарушение зрения).
• Температура выше 40 градусов, в течение нескольких часов не снижаемая жаропонижающими препаратами (опасная для организма температура — выше 41 градуса, при ней начинается денатурация, то есть изменение структуры белков организма).
• Интенсивная рвота и/или диарея, потери жидкости при которой не удается компенсировать путем отпаивания.

В целом любое резкое ухудшение самочувствия — повод для вызова скорой помощи.

Сейчас говорят еще о мультивоспалительном синдроме как осложнении ковида у детей. Что это такое?

Мультисистемный воспалительный синдром (МСВС, MIS-C) — редкий, но серьезный синдром у детей, перенесших COVID-19, при котором поражаются разные органы и системы: сердце и сердечно-сосудистая система, легкие, почки, головной мозг, глаза, кожа и органы желудочно-кишечного тракта. Обычно он возникает через 2–6 недель после перенесенного ковида.

Самый частый симптом, возникающий практически в 100% случаев такого синдрома, — стойкая лихорадка с температурой 38 градусов и выше без очевидной причины, длящаяся больше 24 часов (CDC) или трех и более суток (ВОЗ). Наличие лихорадки — обязательный критерий MIS-C.

Далее по частоте встречаемости симптомов в порядке убывания:

• Интенсивная боль в животе (вплоть до имитации аппендицита), рвота и диарея
• Сыпь
• Конъюнктивит
• Поражение слизистой рта, губ: покрасневший, с набухшими сосочками язык («малиновый язык»), покрасневшие потрескавшиеся губы
• Нейрокогнитивные симптомы: сильнейшая головная боль, спутанность сознания, нарушение координации движений, походки, судороги
• Одышка, учащенное дыхание, нарушение ритма сердца
• Боль в горле
• Мышечные боли
• Отек рук, ног
• Увеличение лимфоузлов
• Резкое снижение артериального давления

Многие из этих симптомов могут быть изначально при тяжелом течении COVID.

MIS-C — это очень серьезное состояние, отсутствие надлежащей помощи чревато серьезными последствиями вплоть до летального исхода. Поэтому его очень важно заподозрить и диагностировать.

Для полноты представления об этом состоянии процитирую определение случая MIS-C по CDC:

• Пациент в возрасте <21 года с лихорадкой*, лабораторными признаками воспаления** и признаками клинически тяжелого заболевания, требующего госпитализации, с мультисистемным (>>2) поражением органов (сердечных, почечных, дыхательных, гематологических, желудочно-кишечных, дерматологических или неврологических);
• Отсутствие возможности объяснить набор симптомов другим диагнозом;
• Положительный результат на текущую или недавнюю инфекцию SARS-CoV-2 с помощью ПЦР, серологического анализа или теста на антиген; или воздействие подозреваемого или подтвержденного случая COVID-19 в течение 4 недель до появления симптомов.

В зависимости от ситуации при таком состоянии врач может назначить дополнительное обследование (эхокардиографию, электрокардиограмму, ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, общий анализ мочи, тесты функции почек, рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, тропонин и другие).

Лечат такое состояние в стационаре — как правило, внутривенным введением иммуноглобулина, гормонами. Также возможно применение аспирина, антибактериальных препаратов, антикоагулянтов, инотропных препаратов и т. д., в зависимости от клинической ситуации.

* Температура тела >38.0°С в течение ≥24 часов

** Один или более из следующих лабораторных показателей: повышенный С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), фибриноген, прокальцитонин, D-димер, ферритин, молочная кислота, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) или интерлейкин 6 (ИЛ-6), повышение нейтрофилов, снижение лимфоцитов и низкий альбумин.

Кто в группе риска по этому синдрому?

На данный момент мир медицинской науки все еще находится на стадии изучения MIS-C, поэтому сложно конкретно выделить определенные группы риска. На данный момент нет данных, что какие-то особые группы детей более подвержены этому состоянию.

Также нет данных, встречается ли МСВС после омикрона чаще, чем после предыдущих вариантов ковида. Пока нет никаких серьезных данных, указывающих на это. Вероятно, частота возникших случаев в процентном соотношении от общего количества заболевших не увеличится. В абсолютных цифрах — увеличится.

Хотелось бы привести немного цифр для наглядности: несмотря на чрезвычайно серьезный характер, MIS-C — очень редкое состояние. Так, за всю эпидемию COVID-19 в США (их статистика есть в открытом доступе и выглядит гораздо более правдоподобной, чем российская) есть данные о примерно 6,5 тысячи случаев, в то время как общее количество заболевших детей (факт заболевания подтвержден лабораторно) приближается к 10 миллионам.

При этом всего от ковида погибло около 1,2 тысячи детей, а от MIS-C — 55. То есть вероятность развития МСВС после ковида очень мала — в районе 0,06%. И вероятность летального исхода, даже при возникновении у ребенка этого состояния, — около 0,9%.

Кроме того, возможно, будет логично предположить, что истинное число заболевших коронавирусом, в том числе бессимптомно, существенно выше, чем количество лабораторно подтвержденных случаев. То есть истинная встречаемость MIS-C еще ниже.

Исходя из этого, паниковать по поводу температуры, возникшей у ребенка спустя 2–6 недель после перенесенного коронавируса, не стоит. Да, нужно знать тревожные симптомы и вовремя показать ребенка врачу, высказать свои опасения, но важно понимать, что есть еще множество причин для лихорадки (банальная очередная ОРВИ, например), которые гораздо более вероятны, чем ужасный МСВС.