С медицинским образованием в России беда: вместо разговоров с экзаменационными комиссиями студенты решают тесты-угадайки. Сбор анамнеза хотят поручить ИИ. Студенты боятся трогать пациентов. Так считает судмедэксперт Алексей Решетун и делится мнением в книге «Пациентология. Ждуны, лгуны и „мне только спросить“». С разрешения издательства «Альпина Паблишер» публикуем отрывок из нее.

Мне очень грустно от осознания того факта, что постепенно, медленно, но верно вместе с изменением мира и самого человека меняется и медицина, приобретая черты диких и бесчувственных товарно-денежных отношений.

Не будучи ни чиновником от медицины, ни теоретиком системы организации здравоохранения, а всего лишь практиком, позволю себе немного порассуждать о подготовке врачей, тем более что пациентов это касается напрямую.

Так уж получилось, и это можно легко проверить, что с повышением общего уровня знаний в медицине, совершенствованием методов диагностики и лечения уровень подготовки отдельно взятого врача снижается. Еще лет двести назад врач, окончивший высшее учебное заведение, имел такой уровень владения латынью, который позволял ему написать научную работу на этом языке и свободно изучать труды заграничных коллег. Выпускник университета обладал набором практических навыков, позволявших оказывать различную специализированную помощь — от психиатрической до гинекологической. Проведение операций, оказание акушерской помощи, реабилитация больных, лечение венерических заболеваний — всё это врач, тем более со стажем, умел делать. Студент медицинского факультета с первого курса погружался в практику, привыкая работать одновременно руками и головой.

Когда учился я (1993−1999 гг.), латынь мы учили только в связи с анатомическими и медицинскими терминами. Для разнообразия нужно было заучить наизусть 50 крылатых латинских выражений, часть из которых я до сих пор помню. Сейчас студенты не учат латинские афоризмы в таком объеме, да и дело это по большей части добровольное.

Но латинский язык не главное, хотя это и говорит об общем уровне подготовки. Прослеживается горькая тенденция на лишение врача индивидуальности, превращение его в машину, ходячий алгоритм. Принцип «лечить не болезнь, а больного», к сожалению, уходит в прошлое. Не без влияния «большой фармы» за последние десятилетия полностью изменились не только система обучения студентов медицинских университетов, но и отношение к медицине вообще. Раньше врачевание рассматривалось как искусство, сейчас — как услуга. И это не просто слова.

Услуга подразумевает коммерциализацию отношений «врач–пациент» вне зависимости от результата. Мало того, часто больного выгодно лечить, но не вылечивать.

И в дореволюционное, и в советское время в процессе обучения «у постели больного» студенту с самых ранних курсов прививалось клиническое мышление. Он учился видеть не болезнь, а больного с его индивидуальными особенностями, тщательно собранным анамнезом жизни и заболевания. Анамнез, кстати, собирал сам студент, и это был один из важнейших этапов лечения. Правильному сбору анамнеза учили, объясняли, как и для чего могут пригодиться те факты из жизни больного, которые на первый взгляд кажутся несущественными.

Во время сбора анамнеза формировалась связь «врач–пациент», доктор понимал, какого типа перед ним человек и какой подход к нему необходимо применить для скорейшего и качественного выздоровления. Больной мог по какой-то причине говорить неправду, скрывать некоторые факты из своей биографии, но врач, используя индивидуальный подход, всегда это поймет и найдет способ получить именно те данные, которые ему необходимы. Сейчас всё больше разговоров о том, что сбор анамнеза можно доверить искусственному интеллекту. Но об этом чуть позже.

Физикальные методы исследования (перкуссия [простукивание участков тела], пальпация [ощупывание тела пациента], аускультация [выслушивание звуков, которые дают понять, как работают внутренние органы человека]) когда-то были основными в обследовании пациента. Эти навыки передавались из поколения в поколение, отрабатывались студентами до тошноты, до абсолютного автоматизма. Даже я еще застал время, когда мы на занятиях по нескольку часов тренировались пальпировать печень или кишечник на своих одногруппниках, пока руки сами не вставали в нужное положение и не погружались на нужную глубину.

При всей кажущейся архаичности эти методы очень важны. Рабочий инструмент врача — руки — всегда при нем

Даже в условиях недостаточного освещения или отсутствия электричества врач может качественно обследовать больного, если, конечно, знает, как это делать. Сегодняшние студенты часто испытывают трудности даже с прикосновением к телу больного, для них это стресс. А зачем же нужны такие древние способы диагностики, когда есть другие, инструментальные, более точные? Да потому что врач, обладая навыками физикальных исследований, может очень быстро понять, требуется ли больному экстренная помощь. Не всегда есть возможность тут же, в приемном отделении, сделать УЗИ, и драгоценное время может быть упущено. Кроме того, при обследовании врач замечает множество реакций пациента, которые могут дать дополнительную важную информацию. Однако дело в том, чтобы врач не просто знал о существовании той же пальпации или перкуссии, но умел применять эти методы на практике. А для этого нужна тренировка, и желательно не на манекене, а на человеке.

Парадокс, но многие современные студенты даже к концу своего обучения не могут определиться, врачом какой специальности они хотели бы работать. Обычно к концу шестого курса студент уже прекрасно понимает, что ему интересно и чем он хочет заниматься. Однако нередко студенты выбирают ту специальность, в которой, по их представлениям, больше платят, или ту, где меньше конкурс в ординатуру. Это тоже кажется мне странным, поскольку специальность врач выбирает по искреннему интересу, иначе долго не проработаешь.

Но факт есть факт. В советское время в медицинских вузах практиковалась субординатура — распределение студентов на последнем, шестом курсе обучения по потокам в соответствии с их предпочтениями. Таким образом, на завершающем курсе студент, выбравший хирургическое направление, обучался с погружением в хирургические специальности, а решивший пойти на терапевтическое — с погружением в терапию и диагностику. Это была очень умная и правильная система, поскольку она позволяла студенту к окончанию вуза сформироваться как почти подготовленному профессионалу. Последующий год постдипломной подготовки (интернатура) закреплял и совершенствовал практические навыки по выбранной специальности. Преподавание велось по тому самому принципу — от постели больного, и молодой специалист, окончивший интернатуру, мог совершенно спокойно работать где-нибудь в районной больнице. Система государственного распределения не была совершенной, но она давала гарантии трудоустройства молодому специалисту, и у него не болела голова в поисках работы.

Не идеализируя советскую систему подготовки врачей, тем не менее могу сказать на примере своих родителей, что из высшего медицинского заведения выходили вполне сформированные профессионалы, не боящиеся работы и ответственности.

Проверка знаний раньше проводилась в формате очного экзамена, собеседования преподавателя со студентом, либо письменно в произвольной форме, что позволяло студенту проявить свои способности соображать, ориентироваться в нестандартных ситуациях, показывать свои коммуникативные навыки. Совсем нередки были случаи, когда преподаватель мог рассмотреть в студенте потенциал, способности, будущее. На коллоквиумах, зачетах и экзаменах студент тоже учился — общению, умению выкручиваться из неудобных ситуаций, выдержке — всем тем качествам, которые были ему необходимы в дальнейшей профессиональной жизни.

Расскажу на собственном примере. 1995 г., январь, государственный экзамен по анатомии на втором курсе. В то время, если экзамен был государственным («госом»), его принимали минимум три человека. Так было и в моем случае: комиссия состояла из профессора кафедры анатомии, профессора кафедры госпитальной хирургии и доцента кафедры лучевой диагностики, рентгенолога, поскольку последним, пятым вопросом в билете была рентгенограмма. Двойка по «госу» предусматривала только одну пересдачу. Если же пересдать не удавалось, фамилия студента автоматически появлялась в списках на отчисление. Всё это очень стимулировало к качественной подготовке, и в целом все сдавали неплохо. Прочитав вопросы в билете, я понял, что по двум из пяти «плыву», но по трем остальным вполне уверенно себя чувствую.

Нельзя знать всё, а тот объем информации, который предусмотрен программой медицинского вуза, выучить на «отлично» почти невозможно. Несмотря на это, после почти получасовой беседы со мной комиссия поставила в зачетку высший балл, хотя я действительно «плавал» в некоторых моментах. Задачей экзаменаторов было выяснить, понимает ли студент предмет, разбирается ли в теме, осознает ли он то, о чем говорит. Это было главное. А забытые мелочи врач всегда имеет возможность посмотреть в специальной литературе. Тупое зазубривание не приветствовалось, хотя, конечно, и у нас были такие студенты, которые оканчивали вуз с красным дипломом, но в дальнейшем работали с большими трудностями, поскольку оперативная память, так выручавшая на экзаменах, никак не помогала в рабочих условиях.

Мне возразят: преподаватель может «завалить» студента просто потому, что у него сегодня плохое настроение или в силу личных отношений к конкретному студенту. Это действительно случалось, но мы же говорим о системе. Система работала, воспитывая личностей со своим подходом к различным задачам, с творческой жилкой, с собственным мнением, в конце концов.

В годы моей учебы к нам начали постепенно пробираться тесты. Вначале они появлялись несмело, потом всё чаще и чаще. Мы их называли «угадайками» и уже тогда не видели в них особого смысла, поскольку никакие знания эти тесты не проверяли. Чтобы написать «угадайку», достаточно было выучить начало вопроса и начало ответа. Так в большинстве случаев и бывало. Конечно, мы, будучи студентами, были рады тому, как «на халяву» можно сдать тему, но фактически это была профанация, отписка. Всем было удобно: студенты получали свои пятерки, иногда даже не задумываясь над тем, чем кончается вопрос, а преподаватели экономили время и быстро, формально проверяли тесты, сверяясь с эталонами ответов. Страдало только качество образования. Прошли годы, и тесты в различных вариациях стали основной формой проверки знаний.

Выскажу свою, непопулярную точку зрения на тесты. Нас постоянно убеждают в том, что тестовый контроль — наиболее объективный способ оценки знаний; но он никогда не станет способом проверки знаний.

Тесты — это проверка алгоритмического клипового мышления, оперативной памяти, чего угодно, но не знаний в клиническом понимании этого слова

Введение тестового контроля по каждому поводу лишило студента и врача возможности мыслить творчески, нестандартно, применительно к каждой конкретной ситуации, с вниманием к больному, а не к болезни.

Еще одним нововведением, с которым нам, судя по всему, предстоит жить, является искусственный интеллект (ИИ). Сейчас активно идет его внедрение в процесс обучения и лечения, причем есть планы дать ИИ широкие полномочия, вплоть до сбора анамнеза у пациента. Ну действительно, подумаешь, сбор анамнеза — пациент отвечает на несколько стандартных вопросов, и готово. Наверное, именно так рассуждают те, кто пытается внедрить эту порочную систему в медицину. Некоторые студенты уже сейчас с трудом могут выражать свои мысли вербально. Если же свести живое общение к минимуму, прием у врача будет напоминать процесс взятия рецепта в автомате. Слово лечит, и порой довольно успешно. С кем же предлагают разговаривать пропагандисты искусственного интеллекта? Тут надо оговориться, что у обработки данных большого объема, так называемых Big Data, с помощью ИИ действительно огромные перспективы. Анализ статистических данных, историй болезни, составление графиков и прочих отчетных документов — всё это при помощи ИИ будет выполняться гораздо быстрее, дешевле и спокойнее, чем сейчас.

Путем постепенного введения нормативных актов врача превращают в плохо говорящую машину, у которой на прием пациента есть несколько минут, а общаться она может только определенными фразами. Скажете, что это невозможно? Но это есть уже сейчас, мы в этом живем, и те, кто посещает поликлиники, подтвердят мои слова.

Добавьте к этому требование постоянного образования (получения баллов системы непрерывного медицинского образования), на которое врач должен тратить уйму личного, не рабочего, времени и, нередко, денег. Сама по себе система непрерывного медицинского образования неплоха, учится врач всю жизнь, это верно, но вот реализация опять подвела. Система не учитывает нагрузку врача, когда он должен оставаться в больнице после окончания смены или брать работу на дом, потому что в рабочее время успеть заполнить все документы в бумажной или электронной форме и т. п. просто невозможно.

К этому еще добавьте очень свободный подход к начислению зарплаты, особенно стимулирующей ее части, и вы получите человека с высшим медицинским образованием, который находится в постоянном состоянии стресса, усталости, недосыпа и которого за малейшую ошибку наказывают, в том числе рублем.

Повсеместное введение такой системы образования и рабочего процесса привело к уничтожению целых профессиональных школ, которые складывались в течение многих десятилетий. Преемственность, медицинские традиции, передача опыта из поколения в поколение местами почти исчезли.

Я живу в реальном мире и понимаю, что придется смириться с изменениями самого принципа формирования врача, приспособиться к этому и принять то, что происходит, ибо это общемировая тенденция. Но мне непонятно, почему нужно было отвергать всё то, что было создано в нашей стране и хорошо работало, и брать за основу такую систему, которая в целом чужда отечественным традициям. К сожалению, в обозримом будущем каких-то изменений здесь ждать не стоит.

Обложка: © Postpie / Shutterstock / Fotodom