Запоры, нескончаемые простуды, а ещё прививки и витамины (когда, сколько и надо ли?). Детское здоровье — та тема, которая вызывает у родителей как минимум растерянность, а часто даже панику и страх. В «Эксмо» вышла книга педиатра Сергея Бутрия «Здоровье ребёнка. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой», где он даёт родителям советы и развеивает все сомнения.

К выходу книги мы попросили доктора Бутрия (он ещё ведёт полезный телеграм-канал) ответить на несколько самых интересных вопросов читателей «Мела», которые они задавали на нашей странице «ВКонтакте».

---

1. Запор у детей: как лечить, что делать, почему случается?

Запоры у детей — распространённая проблема. Причин много, но одна из главных — это боль. Однажды, неважно по какой причине, ребёнок не опорожняет кишечник несколько дней подряд, кал становится толстым и жёстким, при дефекации ребёнок надрывает слизистую ануса и появляется острая боль. Запускается порочный круг «боль — страх перед дефекацией — намеренное сдерживание — плотный и толстый кал — боль».

Лечится запор диетой, коррекцией туалетных привычек и слабительными. В типичных и тяжёлых случаях начинают сразу с медикаментозной терапии — прописывают осмотические слабительные, дозу которых увеличивают до тех пор, пока не получат регулярный мягкий стул два раза в день. Такая консистенция стула поддерживается три-четыре месяца (иногда дольше). За это время трещины ануса заживают, перерастянутая прямая кишка приходит в нормальный тонус и своевременно чувствует наполнение, ребёнок перестаёт думать, что «какать — это больно» и привыкает ходить в туалет в одно и то же время.

Постепенно слабительные отменяют, ребёнок начинает регулярно и безболезненно опорожнять кишечник сам. После отмены слабительных важно придерживаться адекватного питания и туалетных привычек, иначе всё придётся повторять заново.

2. Нужно ли удалять аденоиды и когда именно?

Зависит от клинической ситуации. Когда есть строгие показания к удалению — разумеется, нужно. Показаниями к удалению считаются:

• Увеличение аденоидов, которое вызывает затруднение носового дыхания, обструктивное апноэ сна и хроническое дыхание через рот.
• Рецидивирующий (часто повторяющийся) или рефрактерный (устойчивый к обычному лечению) средний отит у детей 3-4 лет и старше.
• Рецидивирующий и/или хронический синусит.

Удаления по другим показаниям, например, «чтобы реже болел» или только из-за их гипертрофии (увеличения, видимого на рентгенограмме, но не вызывающего стойких и тяжелых симптомов) — порочная практика. К тому же гипертрофия аденоидов, выявленная только по рентгенограмме черепа, не повод к их удалению ни при каких размерах и степенях.

Когда врач принимает решение об удалении, он должен ориентироваться на нарушения функций связанных с аденоидами ЛОР-органов и на результаты видеоэндоскопии носоглотки, а вовсе не на данные рентгенограммы.

3. Витамины для детей: давать или не давать?

Всем детям с рождения и минимум до школы нужно круглый год принимать витамин Д в профилактической дозе 800-1000 МЕ в сутки. Кроме того, в доме должна быть только йодированная соль — этого обычно достаточно для профилактики йодного дефицита (да, йод — не витамин, но его здесь удобно упомянуть).

Остальные витамины принимают только по медицинским показаниям. Я редко назначаю поливитамины, в основном детям с грубыми проблемами в питании — из-за жёсткой диеты или отказа от большинства полезных и необходимых продуктов). Приём поливитаминных комплексов «для укрепления иммунитета» не имеет доказательств эффективности.

4. С какого возраста можно профилактически пить препараты против глистов? И как понять, что у ребёнка завелись паразиты, опасно ли, если он съест песок и землю?

Россия не входит в список стран, в которых Всемирная организация здравоохранения рекомендует для профилактики принимать противогельминтные препараты (против гельминтов, или глистов — Прим. ред.). Поэтому сперва нужно поставить диагноз (подтвердить заражение) и только потом начинать лечить.

Если ребёнок трижды в разные дни сдал анализ кала на яйца глистов и соскоб с перианальной области (возле ануса — Прим. ред.) на энтеробиоз, и результаты отрицательные — это даёт почти 100% гарантию, что он не заражён аскаридами и острицами. Остальные глистные инвазии встречаются реже, и обычно имеют очевидные симптомы.

Профилактика заражения глистами заключается в соблюдении базовых мер гигиены. Сдавать анализы «на всякий случай» маленьким детям нужно максимум раз в год или если врач видит к тому показания. Песок и земля прекрасно выйдут с калом сами, они почти не опасны (поощрять их поедание, конечно, не следует, но и параноить от этого — тоже).

5. Как вы считаете, реакция Манту — хороший способ диагностики туберкулёза?

Да, вполне. Недостатки пробы Манту кроются не в её чувствительности (она хорошо выявляет наличие туберкулеза), а в её специфичности: она часто бывает ложноположительной по другим причинам, не связанным с туберкулезом. Поэтому в других странах кожную пробу с туберкулином используют только при клиническом подозрении на туберкулёз, а не скринингом (не всем подряд). Но так как с туберкулёзом в России дела обстоят хуже, чем в развитых странах, — ежегодный скрининг на туберкулёз вполне оправдан.

Для детей обычно это ежегодная проба Манту или её обновлённый вариант диаскинтест, а для взрослых — ежегодная флюорография. Если по результатам этих скринингов возникает подозрение на туберкулёз, окончательно доказать или исключить диагноз можно с помощью более точных (и дорогих) методов. Например, T-spot тест.

Я делаю своим детям пробу Манту каждый год, хотя у сына дважды проба была ложноположительной и приходилось понапрасну идти к фтизиатру, чтобы исключить туберкулёз.

6. Прививки вне календаря: делать или не делать, а если делать, то какие

В России очень скудный календарь прививок, его можно сравнить с «прожиточным минимумом»: он тоже вроде как определён государством, но все знают, что на него в реальности невозможно прожить.

Если добавить к нынешнему нацкалендарю вакцину против гемофильной палочки типа b и вакцину против менингококковой инфекции (Менактра), то вот это уже можно будет назвать адекватным минимумом. Помимо этого, я рекомендую вводить детям вакцину против ротавирусной инфекции, против ветряной оспы, против папилломавирусной инфекции, против гепатита А и некоторым против клещевого энцефалита.

7. Нужно ли ребёнку есть говядину для нормального развития? Моя сестра даёт сыну индейку, курицу, бобовые и считает, что этого достаточно

Вид мяса — это скорее из области семейных или национальных традиций, чем из области медицины. Белка достаточно в любом мясе, говядина богаче железом, но и питание одной лишь говядиной не снижает риск развития железодефицита до нуля. Поэтому ваша сестра не совершает никакой ошибки.

8. Вновь про прививку, а конкретно про ВПЧ (вирус папилломы человека). Нужно ли прививаться, какой вакциной и почему о ВПЧ так много страшилок?

Нужно, любой вакциной: и Церварикс и Гардасил одинаково хорошо защищают от двух самых опасных онкогенных штаммов — ВПЧ 16 и ВПЧ 18.

Я бы не сказал, что страшилок про ВПЧ-вакцины больше, чем про остальные, но она действительно удобный объект для мифов и страшилок. Во-первых, слишком уж много времени проходит от возраста вакцинации до возраста ожидаемого защитного эффекта. Ещё нет достаточного количества привитых в нужном возрасте, чтобы их можно было исследовать и сравнить с непривитыми. Во-вторых, в нашем обществе сильны ханжеские настроения: само предположение, что дети когда-то вырастут и начнут заниматься сексом (а может, начнут даже раньше, чем вырастут!), у многих вызывает рефлекторное неприятие, а значит, иррациональную враждебность к вакцине.

Сегодня вакцина — почти единственный шанс снизить риск ВПЧ-ассоциированного рака в будущем. Мы не уверены на 100%, что это сработает (хотя существующие предварительные исследования и прогнозы гарантируют это с большой вероятностью), но когда мы полностью удостоверимся — будет уже поздно защищать сегодняшних детей. Приходится принимать решение в условиях частичной неопределённости. Я привил свою дочь против ВПЧ, скоро привью сына — так же рекомендую своим пациентам.

9. Как противостоять садиковским вирусным инфекциям? Детей в группе много, вечный кашель и сопли со всех сторон.

Ребёнок в детском саду неизбежно будет часто болеть ОРВИ. Это неприятно, но не опасно. Вакцинация против гриппа, пневмококка и ХИБ снизит риск осложнений от ОРВИ, но риск самих ОРВИ не снизить ничем.

Амулет из чеснока на шее, мази в нос, профилактическое промывание носа физраствором, лицевые маски и даже ультрафиолетовые облучатели-рециркуляторы — к сожалению, тоже не помогают предотвратить ОРВИ.

Но есть и хорошая новость: всё в нашем организме тренируется. Можно заниматься спортом и стать сильным, можно много читать и стать умным, а можно ходить в садик несколько лет и стать стойким к инфекциям. Почти все садиковские дети становятся очень устойчивыми к ОРВИ и в школе болеют гораздо реже.

10. Если врач говорит, что нужны антибиотики в уколах, как понять, что пероральные формы действительно тут неэффективны? Соотношение польза-вред в этом случае как-то учитывается?

Почти все ситуации, когда антибиотик предпочтительнее в уколах, чем в суспензии/таблетках, — очевидны родителям. Например, если у ребёнка бесконечная рвота, если он без сознания, если сжимает зубы на любой лекарственный препарат и нет никакой возможности договориться с ним — да, тогда нужны уколы (и то лучше поставить периферический катетер и потом капать антибиотик в него, чем причинять регулярную боль один-три раза в сутки).

Во всех остальных случаях антибиотик внутрь предпочтительнее инъекций, потому что нет боли и риска от постинъекционных осложнений. В России врачи действительно часто говорят, что уколы полезнее таблеток, но эти представления основаны лишь на устаревших данных о биодоступности лекарств.

Я назначаю уколы антибиотика максимум двоим-троим детям в год и всегда сожалею, что нельзя иначе. Боль в педиатрии — абсолютное зло, и мы должны всеми силами её избегать, когда это возможно.

11. Как вы относитесь к остеопатам?

Я не очень хорошо знаком с темой остеопатии и сужу поверхностно. Мне кажется, что остеопаты сродни хорошим массажистам, то есть иногда могут принести реальную пользу. Но я чаще сталкиваюсь со случаями сомнительной помощи от остеопатов и отношусь к ним весьма настороженно.

Многие остеопаты нежно любят гомеопатию и другие альтернативные (читай «шарлатанские») парамедицинские методики, отрицают пользу вакцинации, настраивают пациентов отказываться от лечения антибиотиками, гормональными препаратами и так далее. У людей появляются заблуждения, страхи и недоверие к официальной медицине. Один мой коллега говорит: «Если идти к остеопату, то выбирать глухонемого или сразу на входе заклеивать ему скотчем рот». Вряд ли этот совет выполним, но я прекрасно понимаю, что он имеет в виду.

Несмотря на всё это, мне попадались исследования, доказывавшие пользу остеопатических практик. Например, немецкий гайдлайн по лечению позиционной деформации черепа у детей раннего возраста ссылается на одну из таких научных работ. Поэтому совсем очковтирательством остеопатию называть тоже неправильно.

Иллюстрации: Shutterstock (suns07butterfly, Anastezia Luneva)