Часто родителям в сложной ситуации с ребёнком не остаётся ничего, кроме паники, метаний и экспериментов. Я плохо его воспитала или это особенности его развития? Это особенности развития или психиатрический диагноз? Кто мне поможет: педиатр, психиатр, психолог или нейропсихолог? Эти и другие вопросы мы задали психиатру Елисею Осину, одному из главных российских специалистов по особенностям развития у детей.

Сегодня кажется, что искать у ребёнка особенности развития — чуть ли не модный тренд. Насколько это соответствует реальности? Таких детей действительно стало больше?

На этот вопрос есть два ответа: эмоциональный и рациональный. Как человек, который связан с этой темой и постоянно находится среди детей с особенностями развития, я бы, конечно, сказал, что их очень много. Но научные исследования этого не подтверждают — просто мы стали больше уделять внимания своим детям и их развитию.

Детская психиатрия вообще сравнительно молодая наука. Ещё в середине XIX века всерьёз верили, что дети не могут страдать психиатрическими заболеваниями. Знаете, почему?

Потому что не успели согрешить?

Точно. Психическая патология считалась наказанием за грехи. Если ребёнок всё-таки был болен — значит, он несёт кару за грехи своих родителей. Это называлось «нравственным вырождением». Только к концу XIX века поняли, что грехи тут ни при чём.

Полноценная детская психиатрия появилась в начале прошлого века. Знаменитый доктор Лео Каннер, который впервые описал аутизм, был первым специальным детским психиатром, а он работал в середине XX века. С тех пор внимание к детским патологиям растёт. Поэтому насколько такие патологии встречаются чаще — сложный вопрос, на который нет однозначного ответа.

Очень часто говорят, что такое количество детей с особенностями — ответ на изменение того мира, в котором мы живём, с его информационным потоком, турбулентностью и так далее. Что вы об этом думаете?

Нет, конечно. Все эти истории — врождённые. Это реакция на состояние нервной системы, а не среды, где они находятся. Это касается и аутизма, и речевых нарушений. Понятно, что воспитание и то, как родители взаимодействуют с ребёнком, играет роль в его развитии. Также понятно, что современные родители проводят гораздо больше времени с детьми, чем они проводили 200 лет назад, но это не имеет прямого отношения к глобальным переменам в мире и информационному потоку.

---

Помощь педиатра в поликлинике или всё-таки самим

Моя бабушка сказала бы сейчас: «Вас же вырастили без психологов — и ничего». Что бы вы ей ответили?

Всё очень просто: благодаря работе психологов и психиатров мы уменьшаем количество страданий. Не нужно буйной фантазии, чтобы представить отстающего в школе мальчика, которого родители силой заставляют учиться, а учителя обзывают «дураком». Когда в этой истории появляется диагноз, который объясняет особенности его развития и поведения, это снимает стресс с родителей и помогает ребёнку. Это просто уменьшает количество детских страданий.

В первую очередь это касается ранней диагностики. Я много общаюсь с маленькими детьми, у которых проблемы c развитием речи. Им трудно говорить, понимать. Я сразу говорю родителям, что нужно сделать, как заниматься и когда станет легче. Так они понимают, к чему готовиться, они не раздражаются на него, не беспокоятся, предупреждают педагогов.

Понимание, что дело не в характере и не воспитании, а в психиатрическом расстройстве, меняет отношение к ребёнку

Видеть причину — значит работать с ней и, самое главное, проявлять сочувствие. Конечно, в нашем неидеальном мире всё пока не так гладко, но это уже проблема просвещения, а не психиатрии. К сожалению, с просвещением у нас всё пока не очень.

Конечно, ведь когда мы говорим о том, что в западном мире стали больше выявлять особенности развития, мы говорим о гуманизации. Когда больше диагнозов ставят в России, становится, если честно, страшно. У меня, у мамы ребёнка с особенностями развития, есть страх перед системой.

Да, это пока зарождающаяся система, поэтому она нестабильна. Я вижу примеры, как эта система работает на отлично, причём именно в формате государства. Пришли к педиатру в возрасте двух лет, педиатр направил к психиатру, тот поставил диагноз, назначил два-три обследования — и ребёнок идёт в детсад уже с адаптированными рекомендациями и чувствует себя там комфортно. Но та же система может дать сбой на следующий день: родителей будут уговаривать, что ничего страшного с ребёнком нет, он просто воспитан плохо, в больнице положат на двухмесячную диагностику, а потом выпишут с диагнозом, которого не существует. Он не пройдёт комиссию в детский сад и так далее.

Система находится в состоянии активной переделки. Те вещи, про которые я сегодня рассказываю родителям — возможность сопровождения тьютором, про адаптированные программы, их не было ещё пять лет назад. Да, адаптированные программы — дурацкие, тьюторы не слишком компетентные или их невозможно заполучить, но раньше этого вообще не было.

В целом это до сих пор вопрос борьбы за права. Если у тебя ребёнок с особенностями развития, ты просишь помощи у системы, а она говорит тебе: «Я не умею, да и не хочу, честного говоря, потому что у меня есть для тебя готовое решение, а если оно тебе не понравится, тогда борись».

И в этом месте мы понимаем, что всё упирается в деньги: например, мой ребёнок не может ходить в государственный детсад, и я оплачиваю частный, у него несколько занятий в неделю, которые помогают ему нормально развиваться. На всё это в месяц уходит средняя зарплата московского менеджера. А как быть, если у тебя нет этих средств, ты живёшь в маленьком городе, а тут психиатр ставит диагноз?

Сегодня государственная система может помочь в такой ситуации лишь частично. Можно попытаться оформить пособие по инвалидности или работать через систему коррекционных садов. Нормальная полноценная терапия в большинстве случаев — это частный сектор.

Несколько лет назад в Новосибирске было проведено исследование о количестве детей с особенностями в местных школах — их было до 15%. При этом около 50% из них не получали никакой помощи. На всех этапах провал: нет диагностики выявления, а главное, нет направления. Ведь психиатр должен сказать, куда тебе идти, а идти некуда, потому что идти в диспансер страшно и иногда даже опасно.

Но кое-что вы можете сделать, независимо от материального и географического положения. Во-первых, найти людей с похожей проблемой. В России есть сотни организаций, которые уже прошли какой-то путь. Информацию можно найти на сайтах фондов, которые занимаются этой проблемой. Например, на сайте фонда «Выход» есть карта всех организаций, которые помогают детям с аутизмом по всей России.

Второе — читайте достоверные источники, лучше на английском языке. Это решает 15% проблем. Родительские организации обычно помогают найти инклюзивные школы и детсады, бюджетные занятия.

---

Признаки, что ребёнка нужно показать психиатру

Раз система не поможет, давайте попробуем составить для родителей понятную схему действий. Какие признаки в поведении ребёнка должны сигнализировать о том, что пора идти к психиатру?

Эти признаки универсальны для детей с любыми особенностями развития. Есть два главных признака патологии:

Первое — это страдание и плохое самочувствие. Человек идёт к кардиологу, когда у него болит сердце. Когда родители видят, что ребёнку тяжело, что у него бурные истерики, что он очень быстро устаёт, жалуется.

Второй показатель — нарушение функции. Когда у ребёнка нарушена способность справляться какими-то задачами. Мы обычно ждём, что дети вписываются в те или иные паттерны. В год — одно слово и один жест, в полтора — 20 слов, в два — 100 или 200 слов. На деле это не очень сложное знание.

А когда это первый ребёнок и ты довольно смутно представляешь, как он должен развиваться?

В идеале ребёнка должен постоянно наблюдать педиатр. Они должны проводить скрининги. У нас с этим опять-таки сложно, но даже в обычной поликлинике есть брошюры, где этапы развития ребёнка подробно описаны. Я обычно советую изучить нормы Американской Академии педиатрии.

Например, ребёнку 7 лет, он пошёл в школу. К концу первого класса мы ждём, что он будет бегло читать, а он читает плохо или вообще не читает. Что это значит? Это значит, что у него нарушена функция — способность к адаптации. Или ребёнку три года, он использует 15 слов и больше не запоминает. Всё это повод обратиться к специалисту, чтобы понять, что ему мешает.

Следующий шаг — куда пойти? Мы уже выяснили, что идти к психиатру в поликлинику страшно. Тогда где и как найти детского психиатра?

Я не знаю, честно. Это большая и сложная история. Есть идеальный мир, а есть реальный. В идеальном мире можно обратиться к любому человеку с нужным образованием. В Америке есть такие developmental pediatrician, есть учителя со спецобразованием, есть психологи и нейропсихологи. В школах проходят тесты, которые показывают сложные стороны характера ребёнка и даже могут выявить диагноз. Название специалиста играет последнюю роль, главное — компетенция.

В неидеальном мире, как у нас, всё устроено сложнее. У нас люди, которые должны разбираться в том, как развивается ребёнок, в этом просто не разбираются

Почему так получилось?

Из-за очень плохой системы образования. Оно находится в состоянии тяжёлого кризиса. Отсюда возникают все эти истории про ребёнка, которого в полтора года привели в неврологу. Малыш показывает все симптомы аутизма, а невролог говорит: «Всё в порядке, у него просто характер такой». Родители уходят ни с чем, роются сами в интернете, на них обрушивается поток информации и они кое-как устанавливают причину особенностей поведения.

Если очень грубо округлять, то в 30% случаев система работает нормально, а в 70% даёт сбой. Поэтому я не знаю, где можно гарантированно найти хорошего специалиста.

---

Психиатр или нейропсихолог (и как найти хороших)

Тогда на какие вещи надо обращать внимание во время приёма? Как «на месте» отличить хорошего психиатра от непрофессионального?

Во-первых, хороший профессионал никогда не поставит диагноз сразу. Смотрите, насколько внимательно врач осматривает ребёнка. Если у него есть готовое решение, и он только ждёт момента, чтобы его выдать.

Второе — как он объясняет. Конечно, если подвешенный язык, можно что угодно наговорить, но в идеале эти объяснения должны быть легко проверяемы. Допустим, врач говорит: у вашего ребёнка синдром дефицита внимания и гиперактивности. Я считаю так, потому что есть руководство международной организации по диагностики таких заболеваний, и там указаны вот такие критерии. То есть вы можете прийти домой, обратиться к источникам и подтвердить его диагноз.

Третье — попросите его задокументировать и письменно обосновать диагноз и назначения. Подписанная своим именем официальная бумага заставляет врача быть внимательнее к сказанному.

Ещё один «тренд» — водить детей к нейропсихологам. Чем занимаются эти специалисты и в каких случаях они на самом деле нужны?

Тут мы опять должны посмотреть, как это существует в нормальной ситуации, а как — у нас. В первом случае, нейропсихолог нужен для того, чтобы точнее разобраться, что происходит с пациентом. Например, симптомы ребёнка не совсем вписываются в типичный набор того или иного заболевания. Тогда нейропсихолог может провести подробную диагностику, тесты, исследовать строение мозга.

Это углубленное изучение вашего состояния. Специалист может составить подробный профиль того, как это устроено в вашей голове. Он добавляет к диагнозу своё профессиональное знание о том, как особенности поведения коррелируются с нарушениями нервной системы и работой мозга. Зачем? Чтобы предложить вам план дополнительных действий. Но эта диагностика не всегда нужна.

В плохой ситуации нейропсихология — это какое-то параллельное лечение. К нейропсихологу, например, приводят ребёнка со всеми симптомами аутизма, а он им говорит что-то про кору головного мозга и назначает у себя сеансы терапии. Говорит им, что у него нарушено осознание тела в пространстве и прописывает специальные упражнения. У них своя сложная классификация блоков нервной системы, которая подразумевает коррекцию. Эта идея не выдерживает критики, потому что она не подтверждена научно. Мы не можем помочь человеку заговорить, заставляя его как-то особенно ползать.

В общем, хороший нейропсихолог — это очень тонкий диагност, который может дополнить своим знанием уже поставленный психиатром диагноз. Всё остальное не работает.

---

Ноотропы, снотворные и успокоительные

Что вы думаете о лечении всего на свете антидепрессантам, ноотропам и вообще таблеткам? Когда они на самом деле нужны, а когда — опасны?

В психиатрии лекарства можно очень условно поделить на две группы: эффективные и неэффективные. К первым относятся лекарства, которые обладают способностью что-то убирать, допустим, нарушения сна, страхи. Это огромная категория психофармакологии: стабилизаторы настроения, снотворные, антидепрессанты и так далее. Они работают, но назначает их врач.

Основное показание — если симптом, от которого мы хотим избавиться, мешает жить. Например, весёлый доброжелательный мальчик пошёл в школу, там у него проявляются симптомы СДВГ, которые мешают учиться и жить. То есть показание — нарушение адаптации.

К сожалению, не на все симптомы есть лекарства. Тут нужно сказать о лекарствах, которые не работают. У нас нет средств, чтобы ребёнок заговорил или начал читать. При этом есть множество лекарств, которым под разным соусом эти способности приписывают. Дайте ему таблетку, и он начнёт говорить. Точнее, они обещают «подпитать» его мозг, в результате чего он начнёт говорить. Нет научных доказательств, что эти препараты работают. В Америке, где очень высокие требования к доказательной базе, эти препараты не используют. Иностранные врачи удивляются, когда читают назначения русских врачей. Они всё это ещё 80-х пробовали и знают, что оно не работает.

А что вы скажете про ноотропы?

Вот думаю, как сказать, чтобы никого не обидеть. Без лоха и жизнь плоха, как говорится. Есть люди, которые готовы это продавать, и этих людей никто в нашей стране не остановит и даже поддержат. Есть спрос, который рождает предложения.

Огромное количество людей реально верит, что им помогают ноотропы. Ноотропы не работают. Никак

Тут нужно еще немного рассказать про целую группу лекарств, которые у нас категорически запрещены, но под контролем врачей широко используются в других странах. Эта группа называется «психостимуляторы», она очень эффективна в лечении нарушений внимания и активности. Иногда к ним прибегают и студенты, чтобы эффективнее готовиться к сессии, и люди, которые на работе сталкиваются с большим количеством задач. Проблема в том, что некоторые из этих лекарств имеют отношение к лекарствами амфетаминового ряда, и в больших дозах могут вызывать эйфорию, поэтому их использование требует контроля врача. Но исследования указывают на то, что они эффективны при лечении СДВГ. То есть убирают ту самую дезадаптацию. Но опять же — их у нас не испольуют, и, если это лекарства, которые помогают их ребенку, то родителям приходится буквально на свой страх и риск выезжать за пределы страны и фактически противозаконно их ввозить.

Что никогда нельзя делать, если твоему ребёнку поставили диагноз в кабинете психиатра?

Первое — не метаться и не тратить все деньги на обследования. Я знаю семью, которая потратила в первые два месяца после постановки диагноза больше, чем за следующие несколько лет лечения. Если у вашего ребёнка особенности развития или психиатрический диагноз, скорее всего, ему не требуется срочного лечения. Никто не умирает прямо сейчас. Лучше успокоиться, почитать информацию в проверенных источниках, поговорить с другими родителями в похожей ситуации. Паника — враг номер один.

Второе — не верить всему, что пишут в интернете. Почему-то мы не верим тому, что написано на заборе, а с интернетом это правило пока не работает. Будьте критичными, выбирайте источники. Я советую читать научные статьи на английском языке или переводы статей международных научных организаций.

И третье — не замыкаться в себе. Многие люди смотрят на эту ситуацию, как на исключительно свою проблему. Это случилось только со мной. Но ведь это касается всех — внутри семейной системы проблема касается каждого. Как только вы найдёте внутри себя силы разделить эту проблему с родными, друзьями и просто людьми, которые вас понимают, станет гораздо легче.