9 вопросов, которые важно задать на приеме у педиатра — но вы об этом никогда не думали

Возможно, вы знаете или читали первую книгу педиатра Фёдора Катасонова — «Федиатрию». Недавно в издательстве Individuum вышла вторая часть — про самые частые детские заболевания, советы для общения с педиатром и со списком бесполезных лекарств. Делимся отрывком из «Федиатрии 2» — обо всем вышеперечисленном.

Какие вопросы полезно задать врачу?

Чтобы быть уверенными в назначениях врача, стоит задать ему несколько вопросов.

Вот эти вопросы:

1. Что с моим ребенком? (Какой вы предполагаете/ставите диагноз?) — Диагноз не обязан быть окончательным и точным, если показания размыты. Но если показания специфичны, диагноз должен быть достаточно точным.
2. Как вы это поняли? (На каком основании вы поставили такой диагноз?) — Тут важно, что у каждого диагноза есть критерии, и доктору должно быть легко на них опираться. К сожалению (или к счастью), родители этих критериев не знают, однако можно заподозрить, что что-то не так, если они тоже звучат очень размыто. Например: «уже долго болеет», «мне не нравится, как выглядит», «чтобы не села бактерия^[1]».
3. Как вы поняли, что эта инфекция бактериальная? (Я выделяю этот вопрос, потому что, если часто мы можем оставить диагноз непроясненным до конца, то в том, что инфекция бактериальная, лучше убедиться максимально твердо.) — Здесь вам тоже пригодится знание критериев.
4. Зачем столько лекарств? (Если список препаратов больше трех.) — Одновременное назначение множества лекарств (условно, больше пяти, но зависит от области медицины) называется полипрагмазией. Она всегда подозрительна, потому что встречается на порядок чаще, чем в этом есть потребность, и врачам рекомендовано ее по возможности избегать.
5. Зачем нужно это лекарство? (Это надо спрашивать о каждом лекарстве, которое вам назначают.) — Важно понимать цели каждого назначения, потому что надо оценить его адекватность. Если цели отвечают потребностям ребенка (это устранение угрозы или улучшение качества жизни), то назначение, вероятно, адекватно, а если нет — например, лечение симптома, который ребенка не беспокоит, — то, вероятно, неадекватно. Если цели нереалистичны — например, лечение ОРВИ противовирусными и иммуномодуляторами, то лучше поискать второе мнение.
6. Можем ли мы подождать с этим препаратом? — Если да, то, вероятно, он вообще не нужен. Если нет, то полезно послушать аргументацию доктора, она тоже может подсказать, насколько это лечение на самом деле необходимо и в каких случаях его надо начинать.
7. Как дается лекарство: по схеме или по жалобам? — Это важный вопрос, потому что иногда лекарства, которые надо давать по жалобам, назначают регулярно (хотя бывает и обратное). Многие препараты можно принимать только при определенных симптомах и нет повода пить по схеме. И у родителя, и у ребенка должно быть право выбора, если речь идет о лекарствах, которые не влияют на течение болезни, а только убирают симптомы.
8. Как понять, работает ли препарат? (И что делать, если он не работает?) — Многие лекарства принимаются только из-за их непосредственного эффекта. Если его нет, то ждать, что он возникнет, часто бессмысленно. Спазмолитики и пеногасители, которые не помогают от колик, не надо продолжать. Также современные руководства не рекомендуют продолжать антибиотик, если за двое-трое суток вы не увидели явного улучшения: его надо отменить за ненадобностью или поменять за неэффективностью.
9. Как отменять препарат: по схеме или по клинической ситуации? — Тоже важный вопрос, потому что схемы многих препаратов условны. У нас есть протоколы лечения, но нередко сроки в них произвольные. Откуда бактерия знает, что в неделе 7 дней, а на руках у человека по 5 пальцев? Вы, вероятно, удивитесь, но это и есть глубинные причины того, что курс антибиотиков чаще всего длится 5, 7 или 10 дней.

Я не призываю выучить эти вопросы и задавать по порядку, как на допросе. Они больше нужны, чтобы повернуть мышление в правильную сторону. Не стоит позволять врачу делать назначения просто так, по рутинной схеме. Задавая подобные вопросы, родитель повышает и свою осознанность, и осознанность доктора.

Разумеется, к ситуации полезно подходить гибко. Нет смысла пытать врача деталями, когда речь о банальных проблемах. Если доктор грамотный, то и потребности такой у вас не будет. Но если он назначает чрезмерное количество препаратов, то он сам себя загоняет в ловушку. Придется теперь уделить время и объяснить.

Алгоритм принятия решения о лекарственном лечении ребенка

Формула: Назначение = (Показания − Противопоказания) × Потребность × Полезность

Все параметры бинарны, то есть могут быть или 0 (нет), или 1 (есть). Эта формула рассчитывается для каждого назначения в отдельности. Давайте посмотрим, как мы можем эту формулу заполнить.

Сначала нам надо понять, есть ли диагноз и правдоподобен ли он. Если есть и в целом совпадает с критериями диагноза, то можно переходить дальше. Если нет или неправдоподобен, то мы или уточняем, какие у доктора гипотезы, на основании которых он назначает лечение, или ищем второе мнение.

Дальше мы смотрим, есть ли потребность в лечении вообще. Сам по себе диагноз далеко не всегда означает, что надо лечить. Значит, нам надо уточнить у врача, есть ли угроза — то есть риски. Есть ли страдание — то есть как минимум дискомфорт, — мы можем определить сами, смотря на ребенка и слушая его. Если ни угрозы, ни страдания нет, мы смело ставим вместо слова «потребность» ноль, то есть лечить этим препаратом не надо. Если что-то из этого есть, ставим 1.

Если лечение все же нужно (потребность = 1), то надо понять, не фуфло ли назначенный препарат. В этом вам поможет упомянутый «Расстрельный список» ниже. Если препарат полезный, то вместо слова «полезность» мы тоже ставим 1. Если нашелся в стоп-списках, то 0.

Дальше мы смотрим, есть ли в показаниях к препарату установленный диагноз (состояние). Поскольку препарата у вас физически еще нет, вы гуглите инструкцию в интернете. Если диагноз (состояние) есть в списке показаний, то вместо слова «показания» мы ставим 1.

В этой же инструкции мы смотрим противопоказания. Если ваш ребенок подпадает под них, вместо слова «противопоказания» ставим 1, если нет — 0.

Всё! Можем считать формулу. Напомню: 1 — препарат нужен, 0 — не нужен, –1 — нет даже показаний.

Ясно, что, один раз научившись решать эту формулу, вам не надо будет держать в голове цифры — поняв принцип, вы сможете делать эту работу в уме без всяких формул, пользуясь только здравым смыслом.

Обложка: коллаж «Мела». Фото: © LightField Studios, PanuShot / Shutterstock / Fotodom; с использованием ChatGPT / AI