Пограничное расстройство личности — диагноз, который стали часто ставить подросткам. Что это за заболевание и как с ним жить? Публикуем историю девушки с ПРЛ — отрывок из книги психиатра Владимира Менделевича «Психиатрия в лицах пациентов», которая вышла в издательстве «Городец».

Карина Ш., 16 лет. Обратилась к психиатрам «под давлением» матери, заметившей изменившееся поведение девочки и склонность наносить себе повреждения. Себя психически больной не считала, хотя и признавала, что поведение ее не всегда носило адекватный характер.

В частности, отмечает, что иногда совершает действия, которые «можно считать странными»: «Ем кожу вокруг ногтей и сами ногти, в том числе и на ногах; постоянно бегаю туда-сюда, прыгаю с места, дрыгаю конечностями; при перевозбуждении вместе с беготней улыбаюсь без причины и иногда мычу; трудности с чтением книг, просмотром видео, прослушиванием музыки; отмечается забывчивость и фрагментарная и очень избирательная память; появление отдельных звуков, которые на самом деле не звучали (знаю, так как проверяю возможные источники звуков), иногда слышу, что меня зовут, возможно, это скорее связано с эффектом шума; мысли и внутренний голос, часто обращающийся ко мне во втором или третьем лице».

Анамнез жизни и болезни. Росла и развивалась без особенностей. Своего биологического отца не знает, проживала с мамой и бабушкой в одной квартире. В школе училась хорошо, но отношения с одноклассниками не складывались, из-за чего даже пришлось сменить школу.

Одноклассники негативно относились к Карине, третировали ее, подсмеивались, считали «неадекватом». Учителя рекомендовали ей занятия с психологом. С начальной школы хорошая успеваемость была по математическим дисциплинам, вследствие чего Карина неоднократно участвовала в региональных олимпиадах, завоевывала призовые места. Помимо этого, интересовалась историей, культурой различных стран, позднее мифологией. Пыталась вовлечь в свои интересы одноклассников, однако учителя рассказали ее матери о том, что те не понимали и не принимали Карину, «что неудивительно, поскольку она рассказывала окружающим о странах и их столицах, а это мало кого интересовало».

Параллельно с учебой увлекалась изучением сначала арабского, а затем японского языков.

Интерес к арабскому был связан с религиозностью бабушки, а бабушку разочаровать она очень боялась. В тот период все же увлеклась религией, но к 11 годам «вера в Бога была утеряна». В 12-летнем возрасте стала активно общаться в социальных сетях с новыми знакомыми, но почувствовала негативное к себе отношение «из-за национальности». Любила экспериментировать со своим профилем в социальных сетях, в частности уже с 12 лет в ее профиле не стояло реальное имя («у меня была какая-то странная ненависть к своему имени»). Представлялась там мужским именем, а через некоторое время создала профиль от мужского имени и стала знакомиться с новыми людьми от лица мальчика.

Матери и бабушке крайне не нравилось увлечение Карины социальными сетями. «Они считали, что сетевые друзья дурные и что там следует писать только то, что у нас все хорошо, и не позорить свой род». Все странички жестко контролировались матерью, и Карине «сильно влетало за то», что она там «материлась или плохо отзывалась о родителях». После того как мама повторно вышла замуж, обстановка в семье накалилась.

Отчим крайне плохо обращался с Кариной, обзывал, бил

Как-то раз избил ее за то, что она попросила его вынести мусор. Когда мама родила от отчима сына и семья стала жить в съемной квартире на другом конце города, Карина осталась с бабушкой. Отношения с ней тоже не складывались: часто ругались, и бабушка поднимала на нее руку. Кроме того, заставляла Карину молиться по ночам, что той не нравилось.

Учитывая то, что сверстники из школы не принимали Карину в свою компанию, она решила завести друзей в интернете. Первый молодой человек был на четыре года старше и неоднократно настаивал на сексуальных отношениях, угрожал приехать к ней («писал, что мастурбирует на меня»). Посчитала, что сама виновна в том, что ее затянуло в такие странные отношения с кем-то намного старше ее («мне просто очень хотелось хоть чьего-то внимания, сочувствия, поскольку отношения в семье были тягостными»). Иногда возникала мысль, что лучше стать мальчиком, способным постоять за себя.

В тот же период дед со стороны отчима пытался совратить Карину. Только тогда вспомнила и поняла, что в детстве тоже однажды подверглась сексуальному насилию со стороны одноклассника («в то время у меня не было никакого понимания того, что происходит»).

Тяготилась и неспособностью влиться в коллектив сверстников, и быть в одиночестве («я сильно, очень сильно привязываюсь к людям, но через месяц-два они все уходят. Они все говорят, что не кинут, и кидают, но каждый раз очень больно, как в первый раз», «через какое-то время я покидаю компанию своих друзей, и меня настигает абсолютное одиночество. Появлялся, конечно, собеседник на месяц, но потом опять все как прежде»).

Ни с одним человеком Карине не удавалось установить длительные и устойчивые отношения, причем первое время после знакомства испытывала в общении с новым знакомым чувство единения, свободу, возможность обсудить самые сокровенные мысли. Через какое-то время после того, как «привязывалась» к этому человеку, происходило разочарование и охлаждение. Чувствовала себя неполноценной и потерянной. Отмечала резкие изменения в настроении (оно могло меняться каждые два часа).

Карину беспокоило будущее, и ей было страшно идти в 11-й класс из-за того, что одноклассники опять начнут ее третировать

Кроме того, пропало желание куда-либо поступать и сдавать какие-либо экзамены. Не было желания учиться, хотя раньше отмечались блестящие результаты («я ничего уже от жизни не ждала, доживала день за днем»). В какой-то момент она перестала истязать себя вопросом о том, почему ее ненавидят и каждый раз предают и бросают люди. При этом считала себя отвратительным и отталкивающим человеком. И все же отчетливого стремления уйти из жизни не имела и никогда не предпринимала явных суицидальных попыток.

Впервые акты самоповреждения появились на фоне натянутых отношений с родственниками и сверстниками. Это проявлялось по-разному: иногда пыталась себя задушить, задохнуться угарным газом, утопиться. Но это нельзя было назвать осознанными попытками уйти из жизни («просто на душе было погано»). Понимала, что это является способом справиться с чувством одиночества и отторжения себя самой. Затем поняла, что проще и эффективнее всего для успокоения наносить порезы на руке. Для этой цели покупала лезвия и «резала руки» обычно в уединенных, малозаметных для окружающих местах.

После самоповреждений всегда становилось «легче на душе, отпускало»

Карину раздражало, что окружающие, увидев шрамы на запястье, называли ее эгоисткой и «никто даже не думал понять и посочувствовать». Из того, что волновало Карину: обратила внимание на периодическое появление непонятных звуков («как будто слышу посторонние негромкие голоса в голове, которые комментируют мои поступки и советуют, как поступить»). Отношение к «голосам» носило двойственный характер: с одной стороны, девушка осознала, что их в реальности не существует и что это «галлюцинации», с другой — воспринимала их как «озвучание внутреннего диалога», поскольку «голоса» не принадлежали кому-либо конкретному и советы «голосов» она не принимала в расчет.

Психический статус. При общении с врачом в глаза не смотрит, теребит одежду, ерзает на стуле. На Карине широкий свитер и брюки оверсайз черного цвета, волосы очень коротко пострижены. Говорит с раздражением, отрывочными фразами. Отношение к необходимости лечиться двоякое: соглашается, что «нужно избавиться от душевной боли, пустоты внутри, бессмысленности жизни и надоело себя резать», не отказывается от приема лекарств, но не считает, что это может помочь. Соглашается с мнением мамы, что основная проблема — это «голоса», которые, как им сказали, являются признаком серьезного психического расстройства («возможно, даже шизофрении»). По этому поводу проходила терапию с применением антипсихотиков, которые «только ухудшили общее самочувствие и никак не подействовали на галлюцинации».

При воспоминании о неудачных курсах психофармакотерапии раздражается, считает, что не является «такой уж психбольной, чтобы ее пичкать нейролептиками». С неудовольствием вспоминает о годах, когда окружающие неоднократно ее обманывали, третировали, не замечали. Об этом говорит так эмоционально и заинтересованно, как будто это происходило на днях. Фиксирована на плохих отношениях с матерью и другими близкими, не испытывая родственных чувств к ним. Считает себя одинокой и малоприспособленной к жизни. Мышление последовательное, без признаков резонерства, разорванности, аморфности или соскальзываний. Бредовых идей не обнаруживается. Интеллект высокий, память и внимание в норме. Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена.

Обсуждение

В описанном клиническом случае обращает на себя внимание появление в клинической картине пограничного расстройства личности (непсихотического состояния) обманов восприятия, которые пациентка обозначала как «голоса». Они возникали периодически, с проекцией внутри головы, и не воспринимались как сходные с обычными звуками. Критичность к ним носила двойственный характер: с одной стороны, пациентка не считала их реальными и принадлежащими кому-либо из посторонних, обозначая как «внутренние голоса», с другой — была убеждена в том, что это не вымысел. Карина страшилась «голосов», считала, что под их влиянием теоретически могла совершить что-то нехорошее, например нанести самоповреждения. При этом «голоса» воспринимались как что-то чуждое, мешающее и патологическое в отличие, например, от желания нанести самоповреждения, воспринимавшиеся как самостоятельный, целенаправленный и контролируемый акт. Ни в одном из случаев не обнаруживалось бредовой интерпретации «голосов», и поведение Карины в эти моменты существенно не изменялось. Пациентка предъявляла жалобы на «голоса», искала у врачей помощи в избавлении от них, тогда как такого эмоционально окрашенного желания избавиться от самоповреждений не отмечалось.

В связи со сложностями квалификации психопатологических феноменов в конкретных клинических примерах значимым становился вопрос о дифференциальной диагностике вербальных галлюцинаций с иными формами обманов восприятия. В современной литературе высказывается мнение о том, что обманы восприятия при ПРЛ следует причислять не к галлюцинациям, а к псевдогаллюцинациям, но особого рода. С нашей точки зрения, вербальные галлюцинации при ПРЛ, несмотря на внутреннюю проекцию образа, не отражают суть понятия «псевдогаллюцинации», поскольку не обладают характером «сделанности», сопровождаются формальной критикой и не имеют бредовой интерпретации.

В отечественной психиатрии подобные обманы восприятия традиционно обозначались как психические галлюцинации. Иногда использовался термин «галлюциноиды». По мнению В. И. Крылова, галлюциноиды не «вписываются» в реальную действительность, при них отсутствует чувство сделанности или наведенности, а отношение больных к образам критическое, с пониманием их нереальности. При них нередко происходит смешение понятия «звучание (собственных) мыслей» и «голоса».

J. Beatson утверждала, что частое появление вербальных галлюцинаций в рамках ПРЛ может ошибочно диагностироваться как шизофрения или иной первичный психоз. Клинический опыт и растущее количество исследований показывают, что вербальные галлюцинации при ПРЛ часто имеют диссоциативное происхождение и коррелируют с детской травмой в анамнезе, ПТСР и повышенным уровнем диссоциации. Именно о таких психотравмах говорила Карина, вспоминая свое детство. Ученые справедливо отмечают, что при этом отсутствуют формальные расстройства мышления, нет негативной симптоматики и «причудливых симптомов», а пациент сохраняет прежнюю коммуникабельность. По мнению В. Руднева, галлюцинации представляют собой один из механизмов защиты эго, относящихся к примитивным (первичным), или архаическим, защитным механизмам. Галлюцинации в этом случае выполняют функцию понижения тревоги, позволяя субъекту внутренние психологические переживания воспринимать как внешние физические явления.

По мнению M. Cavelti и соавт., несмотря на то, что концепция пограничного состояния исторически связана с психозом, психотические симптомы у людей с пограничным расстройством личности долгое время считались нереальными, преходящими или «псевдо» по своей природе. Развенчивая этот миф, авторы сослались на исследования, показывавшие, что а) психотические симптомы в целом и слуховые вербальные галлюцинации в частности у людей с ПРЛ обнаруживают больше сходства, чем различий с симптомами у людей с психотическими расстройствами; и б) что одновременное возникновение ПРЛ и психотических симптомов является маркером тяжелой психопатологии и риска неблагоприятного исхода (например, суицидальных наклонностей).

В ракурсе обсуждаемой проблемы особо следует остановиться на вопросе возможности появления психотических (психозоподобных) симптомов у практически здоровых людей. Традиционный психиатрический взгляд указывает на то, что при появлении подобных симптомов человек не может признаваться психически здоровым, поскольку именно наличие симптомов определяет диагностику, а не наоборот. При этом исследования психозоподобного опыта в общей популяции демонстрируют распространенность этого явления в разных возрастных группах (таблица 2).

В другом исследовании было обнаружено, что галлюцинации встречаются у 5,2% в общей популяции, а бредовые переживания — у 1,3%. Авторы обоих исследований указали, что чаще всего появление психотических расстройств служит предвестником манифестации психоза, но отметили, что у части обследованных на протяжении долгих лет могут сохраняться «субклинические психотические симптомы». Данный вывод поднимает еще одну сложную общепсихиатрическую проблему — существование психотических расстройств в субклинической форме. Ранее нами обсуждался вопрос о необходимости выделения психопатологических симптомов, «абсолютно или относительно определяющих уровень психических расстройств», однако данный подход оказался невостребованным. К «относительно определяющим психотический уровень» были отнесены элементарные галлюцинации, галлюциноиды и иллюзии. Возможно, у пациентов с ПРЛ при появлении «голосов» речь может идти именно о таких феноменах.

Таким образом, на примере пациентки Карины проблема появления в клинической картине непсихотического психического или поведенческого расстройства психотических симптомов в условиях современных классификаций предстает в новом свете. Сегодня психотическое нередко не противопоставляется непсихотическому, а рассматривается в единстве психогенеза. ПРЛ, в отличие от иных форм поведенческой патологии с регистрацией психотических симптомов (вербальных галлюцинаций), рассматривается как сопряженное с хроническими диссоциативными расстройствами и даже обозначается как «патологическая диссоциация, связанная с ранним и более тяжелым воздействием травмы». Возможно, именно механизмы диссоциации и газлайтинга ответственны за формирование в рамках ПРЛ особых психотических симптомов. Дальнейшие научные исследования позволят убедительно ответить на вопрос о том, является ли обнаружение психотических симптомов при непсихотических расстройствах ошибкой диагностики или новой реальностью.

Литература

• Менделевич В. Д., Соловьева С. Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: Городец, 2016. 596 с.
• Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933. 128 с.

Иллюстрация на обложке: Amitux / Shutterstock / Fotodom