«Не фуфло ли назначили ребенку?»: 9 вопросов, которые важно задать педиатру

Возможно, вы знаете или читали первую книгу педиатра Фёдора Катасонова — «Федиатрию». Недавно в издательстве Individuum вышла вторая часть — про самые частые детские заболевания, советы для общения с педиатром и со списком бесполезных лекарств. Делимся отрывком из «Федиатрии 2» — обо всем вышеперечисленном.

Какие вопросы полезно задать врачу?

Чтобы быть уверенными в назначениях врача, стоит задать ему несколько вопросов.

Вот эти вопросы:

1. Что с моим ребенком? (Какой вы предполагаете/ставите диагноз?) — Диагноз не обязан быть окончательным и точным, если показания размыты. Но если показания специфичны, диагноз должен быть достаточно точным.
2. Как вы это поняли? (На каком основании вы поставили такой диагноз?) — Тут важно, что у каждого диагноза есть критерии, и доктору должно быть легко на них опираться. К сожалению (или к счастью), родители этих критериев не знают, однако можно заподозрить, что что-то не так, если они тоже звучат очень размыто. Например: «уже долго болеет», «мне не нравится, как выглядит», «чтобы не села бактерия».
3. Как вы поняли, что эта инфекция бактериальная? (Я выделяю этот вопрос, потому что, если часто мы можем оставить диагноз непроясненным до конца, то в том, что инфекция бактериальная, лучше убедиться максимально твердо.) — Здесь вам тоже пригодится знание критериев.
4. Зачем столько лекарств? (Если список препаратов больше трех.) — Одновременное назначение множества лекарств (условно, больше пяти, но зависит от области медицины) называется полипрагмазией. Она всегда подозрительна, потому что встречается на порядок чаще, чем в этом есть потребность, и врачам рекомендовано ее по возможности избегать.
5. Зачем нужно это лекарство? (Это надо спрашивать о каждом лекарстве, которое вам назначают.) — Важно понимать цели каждого назначения, потому что надо оценить его адекватность. Если цели отвечают потребностям ребенка (это устранение угрозы или улучшение качества жизни), то назначение, вероятно, адекватно, а если нет — например, лечение симптома, который ребенка не беспокоит, — то, вероятно, неадекватно. Если цели нереалистичны — например, лечение ОРВИ противовирусными и иммуномодуляторами, то лучше поискать второе мнение.
6. Можем ли мы подождать с этим препаратом? — Если да, то, вероятно, он вообще не нужен. Если нет, то полезно послушать аргументацию доктора, она тоже может подсказать, насколько это лечение на самом деле необходимо и в каких случаях его надо начинать.
7. Как дается лекарство: по схеме или по жалобам? — Это важный вопрос, потому что иногда лекарства, которые надо давать по жалобам, назначают регулярно (хотя бывает и обратное). Многие препараты можно принимать только при определенных симптомах и нет повода пить по схеме. И у родителя, и у ребенка должно быть право выбора, если речь идет о лекарствах, которые не влияют на течение болезни, а только убирают симптомы.
8. Как понять, работает ли препарат? (И что делать, если он не работает?) — Многие лекарства принимаются только из-за их непосредственного эффекта. Если его нет, то ждать, что он возникнет, часто бессмысленно. Спазмолитики и пеногасители, которые не помогают от колик, не надо продолжать. Также современные руководства не рекомендуют продолжать антибиотик, если за двое-трое суток вы не увидели явного улучшения: его надо отменить за ненадобностью или поменять за неэффективностью.
9. Как отменять препарат: по схеме или по клинической ситуации? — Тоже важный вопрос, потому что схемы многих препаратов условны. У нас есть протоколы лечения, но нередко сроки в них произвольные. Откуда бактерия знает, что в неделе 7 дней, а на руках у человека по 5 пальцев? Вы, вероятно, удивитесь, но это и есть глубинные причины того, что курс антибиотиков чаще всего длится 5, 7 или 10 дней.

Я не призываю выучить эти вопросы и задавать по порядку, как на допросе. Они больше нужны, чтобы повернуть мышление в правильную сторону. Не стоит позволять врачу делать назначения просто так, по рутинной схеме. Задавая подобные вопросы, родитель повышает и свою осознанность, и осознанность доктора.

Разумеется, к ситуации полезно подходить гибко. Нет смысла пытать врача деталями, когда речь о банальных проблемах. Если доктор грамотный, то и потребности такой у вас не будет. Но если он назначает чрезмерное количество препаратов, то он сам себя загоняет в ловушку. Придется теперь уделить время и объяснить.

Алгоритм принятия решения о лекарственном лечении ребенка

Формула: Назначение = (Показания − Противопоказания) × Потребность × Полезность

Все параметры бинарны, то есть могут быть или 0 (нет), или 1 (есть). Эта формула рассчитывается для каждого назначения в отдельности. Давайте посмотрим, как мы можем эту формулу заполнить.

Сначала нам надо понять, есть ли диагноз и правдоподобен ли он. Если есть и в целом совпадает с критериями диагноза, то можно переходить дальше. Если нет или неправдоподобен, то мы или уточняем, какие у доктора гипотезы, на основании которых он назначает лечение, или ищем второе мнение.

Дальше мы смотрим, есть ли потребность в лечении вообще. Сам по себе диагноз далеко не всегда означает, что надо лечить. Значит, нам надо уточнить у врача, есть ли угроза — то есть риски. Есть ли страдание — то есть как минимум дискомфорт, — мы можем определить сами, смотря на ребенка и слушая его. Если ни угрозы, ни страдания нет, мы смело ставим вместо слова «потребность» ноль, то есть лечить этим препаратом не надо. Если что-то из этого есть, ставим 1.

Если лечение все же нужно (потребность = 1), то надо понять, не фуфло ли назначенный препарат. В этом вам поможет упомянутый «Расстрельный список» ниже. Если препарат полезный, то вместо слова «полезность» мы тоже ставим 1. Если нашелся в стоп-списках, то 0.

Дальше мы смотрим, есть ли в показаниях к препарату установленный диагноз (состояние). Поскольку препарата у вас физически еще нет, вы гуглите инструкцию в интернете. Если диагноз (состояние) есть в списке показаний, то вместо слова «показания» мы ставим 1.

В этой же инструкции мы смотрим противопоказания. Если ваш ребенок подпадает под них, вместо слова «противопоказания» ставим 1, если нет — 0.

Всё! Можем считать формулу. Напомню: 1 — препарат нужен, 0 — не нужен, –1 — нет даже показаний.

Ясно, что, один раз научившись решать эту формулу, вам не надо будет держать в голове цифры — поняв принцип, вы сможете делать эту работу в уме без всяких формул, пользуясь только здравым смыслом.

Список препаратов с нулевой полезностью в педиатрии

«Расстрельный список препаратов» составлен неврологом Никитой Жуковым и изначально размещен на сайте «Энциклопатия». Я сократил его до тех лекарств, которые применяются у детей, и убрал объяснения. Если вы хотите узнать, почему тот или иной препарат не полезен, обратитесь к источнику. В списке чаще всего даны фирменные названия, которые распространены в бывшем СССР (в этой книге я использую обозначение ртм — распространенная торговая марка). Если вы хотите узнать действующее вещество, это легко сделать простым поисковым запросом.

Напомню, этот список помогает в определении полезности препарата. У всех препаратов в нем она нулевая.

А

Агри, Акридон, Актовегин, Алпизарин, Алфлутоп, Альфарона, Амизон (Нобазит), Амиксин, Аминалон, Анальгин, Анаферон, Арбидол (Афлюдол/Арпифлю/Арпетол), Артрофоон, АСД фракция 2/фракция 3, Астрокс, Афобазол, Афлубин.

Б

Бендазол, Бетулин, Биопарокс, Бифрен, Бронхо-мунал/Бронхо-ваксом, Бронхипрет.

В

Валидол, Валокордин, Вибургель, Вибуркол, Виферон, Вобэнзим.

Г

Галавит, Гаммалон, Гвайфенезин, Геделикс, Геломиртол, Гельмина, Генферон, Гептрал/Гептор, Гипоксен, Гипорамин, Глиатилин, Глицин, Глутоксим, Гомеопатия (в том числе все препараты с приставками «гомео» или «хеель»), Гриппол/Гриппол+, Гриппферон, Гуна-флу.

Д

Деринат, Дибазол, Дибикор.

И

Иберогаст, Идебенон, Идринол, Изофра, Иммунал (Иммунорм), Иммуностимуляторы/модуляторы, Иммустат, Имудон, ИРС 19, Имунорикс, Имунофан, Ингавирин, Ингарон, Индинол, Инозин (Изопринозин), Интерфероны, Инфлюцид, Исмижен/Исмиген.

Й

Йодантипирин.

К

Кагоцел, Канефрон, Кипферон, Когитум, Корвалол, Кортексин, Ксимедон.

Л

Лавомакс, Лаеннек, Лаферобион, Лизобакт, Ликопид, Лимфомиозот, Линекс (Бифидумбактерин, Бифиформ, Лактобактерин, Примадофилус, Аципол, Нормобакт).

М

Меглюмин, Мезим форте, Мексидол, Метамизол, Милдронат, Муколитики/мукокинетики (Бронхипрет, Геделикс/Проспан, Геломиртол, Пертуссин/Бронхикум/Туссамаг).

Н

Неовир, Нобазит, Новопассит, Нобен, Ноотропы (Пирацетам/Ноотропил, Фезам, Ноофен).

О

Оглюфанид, Оксолин, Офтальмоферон, Оциллококцинум.

П

Панавир, Панкреатин, Пантогам (Пантокальцин), Персен, Пертуссин, Пиритинол, Пикамилон, Пирацетам, Поливитамины, Полидекса, Полиоксидоний, Полудан, Продигиозан, Проспан.

Р

Реамберин, Ренгалин, Рибоксин, Рибомунил, Ридостин.

С

Селанк, Семакс, Синупрет, Солкосерил, Спреи с антибиотиками/антисептиками при рините (Изофра, Полидекса, Биопарокс, Мирамистин и пр.), Стодаль.

Т

Танакан, Таурин, Дибикор, Тауфон, Тенотен, Тималин, Тилаксин/Тилорон, Тимоген, Тимьян, Траумель, Триазавирин, Тринефрон, Троксевазин (Троксерутин), Туссин.

У

Умкалор, Умфеновир, Уроваксом, Уролесан, Уропрофит.

Ф

Фезам, Фенибут, Флакозид, Фузафунгин.

Х

Хилак форте, Хофитол.

Ц

Церебролизин, Церетон/Церепро, Циклоферон, Циннабсин, Цистон, Цитовир-3.

Э

Эмоксипин, Энгистол, Энтеросгель (для лечения проблем вне желудочно-кишечного тракта), Энцефабол, Эргоферон, Эребра, Эрмиталь, Эсберитокс, Эхинацея.

Список, на мой взгляд, неполон: я бы добавил сюда фенспирид (ртм Эреспал), нифуроксазид (ртм Энтерофурил), препараты серебра (ртм Протаргол, Колларгол), препараты лактазы (ртм Лактозар, Лактаза Бэби), препараты L-карнитина (ртм Элькар, Карнитен), БАДы с омега-3 жирными кислотами.

Есть еще одно правило, которое можно использовать, хотя оно и не абсолютное: обычно чем больше у препарата рекламы, тем больше шансов, что он бесполезен. Поэтому скептичнее всего надо относиться к знакомым названиям и к тому, что выставлено на фасадную витрину аптеки. Исключение из этого правила составляют противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол, аспирин, нимесулид и пр.): у них много рекламы, но они действительно работают.

Страх перед бактериальной инфекцией (а в России — страх быть наказанным за «пропущенную» инфекцию) часто побуждает дать антибиотик преждевременно, но, как уже говорилось, в педиатрии антибиотики для профилактики рутинно не применяются. Есть исключения, которые все до одного связаны с тяжелыми хроническими заболеваниями. Есть дети, у которых бактериальная инфекция быстрее и охотнее развивается в мочевой системе (например, те, кому требуется частая катетеризация мочевого пузыря или у кого есть нарушение в строении мочевыводящих путей), в легких (например, при муковисцидозе), во всем организме в целом (при иммунодефиците или иммуносупрессии) и т. д. Таким детям антибиотик назначают при первом же подозрении, потому что риск куда выше, чем при таком же подозрении у здорового ребенка.

Обложка: коллаж «Мела». Фото: © LightField Studios, PanuShot / Shutterstock / Fotodom; с использованием ChatGPT / AI