Обследования и регулярная сдача анализов — неотъемлемая часть беременности. Но где грань между необходимыми исследованиями и гипердиагностикой? Разбираемся вместе с акушером-гинекологом, врачом доказательной медицины Анной Барковской.

Вопрос. Я беременна, первый триместр, врач в частной клинике постоянно назначает мне УЗИ, чуть ли не каждую неделю. Это не опасно для ребенка?

Ответ. Метод УЗИ стали активно использовать в пренатальной диагностике лишь в середине 1960-х годов в США, а в России — в середине 1980-х. Это довольно молодой метод, достаточных данных и лонгитюдных исследований относительно того, какой вред УЗИ может наносить плоду, пока что нет.

Однако, согласно рекомендациям FMF (Fetal Medicine Foundation) — авторитетной ассоциации, которая занимается здоровьем плода, — вред от УЗИ потенциально ниже, нежели те риски и патологии, которые оно позволяет выявить.

Согласно медицинским протоколам, во время беременности, протекающей без осложнений, УЗИ проводят всего два раза. Это так называемые первый и второй скрининг, которые делают на сроках в 11–14 и 19–21 недель. Третий скрининг, который раньше проводили на сроке 30–34 недели, был отменён приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н.

Основные цели проведения УЗИ в первом триместре:

• определение одноплодной или многоплодной беременности;
• определение точного срока беременности;
• диагностика ранних пороков развития плода и хромосомных патологий (синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и синдрома Патау).

Что касается именно первого скрининга, в него, помимо УЗИ, входит расчёт рисков по преэклампсии, по преждевременным родам и синдрому задержки развития плода. Это делается на основе анамнеза, пульсационного индекса маточных артерий, PAPPA и ХГЧ (биохимический скрининг, для которого нужно сдать кровь).

В принципе, здоровой женщине, у которой нет никаких жалоб, больше УЗИ не требуется

Иногда мы рассматриваем вариант сделать УЗИ в первом триместре, чтобы понять, маточная у женщины беременность или внематочная. Некоторыми сообществами это тоже воспринимается как гипердиагностика. Например, Американская ассоциация акушеров-гинекологов рекомендует делать УЗИ только в рамках первого скрининга.

Однако лично я разделяю мнение, что ещё одно УЗИ в первом триместре все-таки должно быть, именно с целью выявления внематочной беременности и предотвращения разрыва трубы. Мы всегда хотим избежать именно экстренной операции. Лучше сделать все в спокойном режиме — а это возможно только при раннем выявлении.

Если женщина заподозрила, что беременна, нужно связаться с врачом: он скажет, когда конкретно ей приходить. Обычно это шестая-седьмая неделя, когда уже видно плодное яйцо, эмбрион и, скорее всего, сердцебиение. В редких случаях для подтверждения требуется серия УЗИ — два исследования.

А вот диагностика замершей беременности не всегда является показанием для серии УЗИ. Если беременность замерла, мы увидим это на плановом УЗИ в 12 недель. Но если самой женщине при этом некомфортно, особенно если у неё были замершие беременности, которые выявляли поздно, и она переживает, что несколько недель может носить мёртвый эмбрион, то конечно она может пойти и сделать еще одно УЗИ для своего успокоения.

Также, если речь идёт о замершей беременности, хорошо бы успеть в период, когда женщина ещё может сделать медикаментозный аборт, то есть до девяти недель. Поэтому мы можем предложить серию исследований (два УЗИ — три уже сложно представить), но именно предложить. Например, мы сделали УЗИ, увидели плодное яйцо и эмбрион, но у него ещё нет сердечка. Тогда мы можем предложить женщине прийти через 7–10 дней, чтобы посмотреть, появилось сердце или нет.

Обязательно делать УЗИ, только если у женщины возникли жалобы на кровянистые выделения

Несмотря на все преимущества УЗИ, необходимо, чтобы специалист, который наблюдает беременную, знал о диагностических признаках и тактике ведения беременности при обнаружении тех или иных состояний.

Естественно, если беременность протекает с осложнениями и есть риски для плода или женщины, то о вреде УЗИ врач думает в последнюю очередь. Но когда доктор назначает УЗИ каждую неделю, возникают вопросы относительно целесообразности. Частое проведение такого исследования, особенно если оно выполнено без показаний, теоретически может приводить к некому потенциальному вреду.

Точных данных о том, сколько именно УЗИ можно сделать без вреда для здоровья плода, нет. Исследования на людях не проводились — только на животных. Однако в ходе этих экспериментов установили, что под воздействием ультразвука ткани могут нагреваться. А это может быть опасно, особенно в первом триместре, потому что повышение температуры иногда приводит к нарушению процесса деления клеток. У доношенного плода миллион клеток, и, если одна поломалась, её функции заменят другие. А вот у эмбриона на маленьких сроках каждая клетка имеет огромный потенциал, и поломка даже одной из них может привести к фатальным последствиям.

Риски можно уменьшить, если до 10 недель не включать режим доплера, а само УЗИ проводить максимально быстро

Кроме того, помимо вреда для плода, нужно рассматривать и вред от гипердиагностики, потому что на это тратятся ресурсы женщины. И неважно какие: временные, денежные. Плюс гипердиагностика может подстёгивать тревожность женщины, а это же тоже вред.

Подытожим: если УЗИ делается не по показаниям, это нецелесообразно. В первом триместре это потенциально может привести к какому-то вреду, также это отнимает ресурс и повышает тревожность женщины. Я рекомендую придерживаться принципа разумной достаточности: мы не экономим на вас, если вам нужно УЗИ, у вас есть к нему показания, оно улучшит ваши прогнозы или качество жизни — мы проводим исследование. Но если этого не происходит, тактика не меняется, а прогнозы не улучшаются — без УЗИ можно обойтись.

Фото: Ilona Kozhevnikova / Shutterstock / Fotodom