О психологическом диагнозе

Всё в природе стремится к покою и простоте. По такому же принципу работает человеческий мозг — он стремится упрощать, укрупнять единицы хранения информации, интериоризировать процессы. Мозг стремится разложить всё по полочкам и иногда результат не очень (например, общественные стереотипы), а иногда — важным и полезным (научные классификации и терминологии).

Диагноз, по официальному определению Всемирной организации здравоохранения, это медицинское заключение о сущности заболевания, отображающее его нозологию, этиологию, патогенез и морфо-функциональные проявления, выраженные в терминах, предусмотренных Международной Классификацией Болезней (МКБ). То есть мы берём сотни лет развития медицинской науки, аккумулированные в 6-10-15 годах обучения врача, и превращаем их в понятную любому врачу запись вида «Ds: J 10.0 Грипп. Гриппозная пневмония. Вирус А/Н1N1/09. Нетяжелая (тяжелая) форма». И это пример того, как профессиональная деятельность соответствует когнитивной организации мозга.

Если же говорить о психологическом диагнозе (ПД), то если вы начнёте искать его определение… вы его не найдёте. Например, в «Большом психологическом словаре» (Мещеряков, Зинченко) определения ПД, как результата нет, хотя есть «диагностика психического развития», то есть процесс. Но результатом этой самой диагностики является не диагноз, а совсем даже рекомендации и прогноз.

Именно в этом и есть корень проблемы ПД. В медицине есть понятная схема: вся сумма обследований, анализов, наблюдений сводится в патогенетическое описание, а потом преобразуется в диагноз, который подлежит обратному развёртыванию. В случае же ПД никакого свёртывания нет. ПД подменяется психологическим заключением. Более того, понятие ПД в более-менее честных источниках описывается как «недостаточно разработанное».

Как мы помним, медицинский диагноз «в бумаге» занимает 1-2 строки. Если мы говорим о качественном ПД это 2-3-4 и более СТРАНИЦ (!), куда включены:

1) Основные паспортные данные ребёнка и характеристика социальной ситуации развития

2) Основные жалобы родителей, педагогов, лиц, взаимодействующих с ребёнком

3) Анамнез

4) Специфика внешности и поведения ребёнка, его позы и мимики

5) Сформированность регуляторных функций и отношение к обследованию

6) Общая оценка операциональных характеристик деятельности в различные моменты обследования (в том числе и ее динамический аспект).

7) Сформированность когнитивных процессов, операций, свойств.

8) Характеристики эмоционально-личностной сферы, включая межличностные отношения.

9) Собственно психологический диагноз (да, сюда просто перепишем часть данных из пунктов выше)

10) Прогноз развития (2 части: в случае применения рекомендаций и их игнорирования, причём на несколько временных периодов вперёд)

11) Рекомендации для родителей/представителей и специалистов сопровождения.

И всё это работает только вместе и ничего нельзя сократить. А если заключение нейропсихологическое — ещё пара пунктов, а если для суда — то ещё пара… Не забудем также описание диагностической батареи и подшитые протоколы для КАЖДОЙ МЕТОДИКИ, в том числе, подробный анализ проективных тестов!

Но самая засада кроется в более объективных трудностях. Во-первых, к ПД нельзя подойти холистически — сложная система, которой является человеческая психика просто слишком комплексна и исследовать все позитивные и негативные эффекты конкретного состояния и соотнести их с параметрами психики конкретного индивидуума не то, чтобы невозможно, но просто очень, ОЧЕНЬ долго. Во-вторых, в психологической диагностике просто отсутствует единая классификационная система, выделенные и чётко отдифференцированные состояния. Например, как вам такой диагностический критерий, используемый для постановки диагноза СДВГ: «Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома».

Как вишенка на торте, психологам запрещено использовать термины медицинского характера, например, ЗПР, РАС, УО. Это, безусловно, правильно, но у этого есть обратная сторона, о которой позже.

Всё вышеописанное уже достаточно плохо, но есть ещё квалификация психологов на местах. В моём личном рейтинге перлов коллег-психологов первое место делят следующие характеристики: «Моторика не развита» и «ребёнок ведёт себя, как принцесса». О «плохом внимании» я даже не говорю.

У пытливого читателя может возникнуть закономерный вопрос: «А зачем вам, психологам, ставить диагнозы?». И это отличный вопрос. И ответ на него: «Не очень-то и хотелось!».

Когда я работаю детским психологом частным образом, у меня нет потребности ставить никакие диагнозы. Более того, я активно отговариваю родителей от того, чтобы привязывать развитие к диагнозу. Почему? Потому что диагноз не равен ребёнку. Это альфа и омега любых психологических занятий, а особенно — в рамках инклюзии. Именно благодаря такому подходу дети с особенностями сейчас живут полной жизнью — играют в театре, поют… живут.

Но ещё я работаю в школе. Обычной такой, дворовой школе. И знаете, что там требуется, чтобы работать с ребёнком? ДИАГНОЗ! Да, это называется заключение ЦПМПК. Да, там нет слова диагноз, а в составе комиссии нет психиатров. Но все, что называется, всё понимают. И вот учитель, спрашивает: «Что с Васей?», а специалист отвечает: «7.1». Это значит ЗПР, легонькое такое. Или «5.1», это задержка речевого развития, тут нужен логопед. Оставим за рамками моральные качества таких специалистов, но они остаются в старой парадигме «ребёнок-диагноз», работая в новой, инклюзивной школе.

А кто же всё-таки диагностирует ребёнка, кто стоит за заключением, на кого ориентируется комиссия? Районный психиатр, в лучшем случае, ассоциированная больница города или области. То есть решение о том, как и чему ребёнок будет учится на срок от 1 до 5 лет (заключение даётся на ступень образования) принимает специалист, который видит ребёнка 1 час (в лучшем случае 2-3, если это комиссия психолог-логопед-дефектолог-психиатр).

Итогом этого являются дети с ЗПР, обучающиеся вообще без особой программы. Или дети с УО, которые обучаются по программе для ЗПР. Дети с хорошей такой психиатрией, которых боятся учителя, но для них «кода» вообще нет. Дети с СДВГ, которые просто не в фокусе данной системы и которыми, в лучшем случае, занимается социальный педагог и совет профилактики ПРАВОНАРУШЕНИЙ.

Итогом этого становятся рекомендации ЦПМПК, написанные под копирку. Нередки случаи, когда есть двое детей, которые ну просто «небо и земля». А задачи психолога: «помощь в адаптации, формирование временно-пространственных представлений». В итоге одного в третьем классе учишь цифры писать, а со вторым идёшь вперёд класса, потому что он, оказывается, одарённый.

А в центре всего этого стоит растерянный психолог. Психолог, который не может попросить помощи ни у кого, кроме своих же коллег. Психологи, которые от бессилия организуют Балинтовские группы в школах, где учат друг друга не опускать руки.

Психологический диагноз — это не теоретическая позиция, коллеги, не абстракция. Это продукт самоорганизации профессионального сообщества, классификации научного знания. Это объект, нуждающийся в юридическом и профильном признании. Потому что только интериоризированный навык ребёнка подлинно его, и только чёткое, дифференцированное и классифицированные знание подлинно научно и применимо в диагностике, а не гадании. И единственные кому это нужно, это мы. Врачи смогли. Мы сможем?