Анорексия: заставить пациента выздоравливать — то же самое, что насильственно кормить

Расстройство пищевого поведения — опасное заболевание, которое надо лечить в кабинете специалиста. Наш блогер, мама и психоаналитик Марина Куликова, рассказывает про анорексию на основе семинара «При чём здесь еда?» с Деборой Блессинг, американским психоаналитиком.

Анорексия описана психоаналитиками в нескольких ключах: как защита от жадности, как защита от возможной беременности, полученной оральным путём. Те, кто фокусируются на образе тела, дают своё понимание анорексии: масса тела приравнивается пациентками к фертильности, изменениям, происшедшим в теле в момент пубертата. Зигмунд Фрейд говорил об анорексии как о меланхолии, которая равна отказу от еды. Другой подход описывает анорексию как паранойяльный страх еды. Это страх быть отравленными или, по Мелани Кляйн, депрессивный страх испортить хороший объект внутри себя. Есть подход, описывающий анорексию как аутизм. Отворачивание от еды равно отказу от возбуждения или ярости, которые она вызывает. Садомазохистический элемент говорит нам буквально о том, что эти пациентки умирают от наслаждения. Семейный подход описывает психотическую мать или девальвацию матерью факта взросления дочери. Другой подход говорит об отношении к ребёнку как к нарциссическому расширению матери. Это почти всегда эдипальный конфликт молодой женщины, в котором она сильно регрессирует — вот что интересно.

Анорексичные клиентки в регистре психодинамических характеров представляют из себя от истерических до фобических, обсессивно-компульсивных, параноидальных, суицидальных и психотических личностей. Часто они имеют опыт сексуального насилия или тяжёлый опыт вторжения, внутри у них драма. Анорексичная пациентка жаждет и боится слияния с матерью. Что означает для неё иметь отдельное тело? Чьё это тело?

Несколько клиенток имели в анамнезе факт удаления груди сразу после пубертата: перед фактическим отделением от родителей, отъездом из родительского дома. Иногда по настоянию матери, и однажды по настоянию отца: «Это слишком большая грудь». Назначение на операцию было сделано моментально.

Это одновременный страх аннигиляции и одиночества, в связи с которым хочется уничтожить своё тело

Начало этого диагноза — в зависимости. Недостаточность места — страх пространства между телами, между индивидуумами. Это символичное или переходное пространство, в котором ребёнок растёт и может играть, это пространство не «я» и не «ты», в нём играют и живут.

Девочка отождествляет себя с матерью, создаёт симбиотическую связь с ней и устраняет из этой связи отца. Важно избавиться от него, не дать ему места. Однако идея третьего важна во взрослении человека. Нужны всегда трое: мать, отец и ребёнок. У ребёнка есть отдельные отношения с каждым родителем, и у родителей есть отношения вне ребёнка. Анорексик хочет коллапса этих отношений, символического пространства. Из символического мышления он регрессирует в конкретное. Этот регресс — отказ от развития, зависть к творческой функции пары. Поэтому важен отказ от творчества в паре, от креативной способности пары создать третьего. Важно удалить отца или родного брата или сестру (сиблинга). Анорексичный пациент конкурирует с сиблингом или отцом за близость с матерью. Часто эдипальный треугольник представлен как мать — ребёнок — сиблинг. Маниакальная защита от пары и составляет сложность в терапии.

Почему «анорексия нервоза» чаще развивается у женщин?

Анорексия — это защита от интрузивной фантазии. Сами пациентки также чрезвычайно интрузивны. Их симптом — защита от значимого Другого, потому что у них есть опыт взаимодействия с проекциями на них Другого (это не только насильственное кормление, как принято элементарно объяснять в других подходах). Анорексия — это попытка противостоять проекциям «насильственно накормить» и сделать здоровыми. У женщин склонность к интроекции развита и используется больше. Это тезис Мелани Кляйн.

Женщины больше склонны к внутреннему импульсу наполнить внутренний мир хорошими объектами. Он естественным образом усиливается самой природой их гениталий. Специфическая тревога проникновения и повреждения изнутри свойственна больше женщинам, тогда как мужчины больше боятся потерять свой «орган». Это ядерная женская тревога — об опасности и вторжении снаружи, так сказать, доминирующая тревога гендера. Она напрямую связана с телом.

Другая женская тревога — понять, где гениталии. Женские гениталии, в отличие от мужских, спрятаны, их не видно. Понять и обрести их ребёнку помогает мать. Если она этого не делала или боялась это делать, то у ребёнка остаётся тревога. Это некоторое внутреннее пространство женщины, которое способно размещать и принимать. Анорексичные пациентки не имеют такого «пространства».

Способность быть открытым как противоположность, присущая терапевту, их пугает. Неспособность матери быть контейнером детских страхов вызывает отсутствие такого символического пространства. Менструация, изгибы и углубления вызывают страх у пациенток. Они хотят, чтобы их тело стало плоским. Избавиться от рельефа означает обрести покой. Обрести снова гладкое тело — вернуться к состоянию ребёнка, вернуть себе мальчиковость. Тогда нет нужды вторжения. Такая особенная хрупкость и уязвимость присущи пациенткам с анорексией.

Другая фантазия, присущая пациенткам с анорексией, — фантазия о фаллосе. Символически их тело становится целым и эрегированным фаллосом. Само тело обладает способностью, силой и свойством совершить насилие. Мы знаем, что у анорексичных пациенток железная воля не есть при сильном голоде. Фантазируя о своём теле как о фаллосе, они ненавидят пенис отца, который является связью отца с матерью. Анорексичная пациентка обладает сильной ненавистью к паре, она хочет симбиоза, диады с матерью, отец исключён. Своим тощим телом она обретает власть. Контролируя внутренние объекты, анорексичная пациентка замораживает отношения родителей, делает их неживыми.

Мы становимся свидетелями её ужасных поступков. Она голодает и истончается у нас на глазах

Отказываясь от еды, она заставляет голодать и страдать свою мать. «Можете говорить что хотите, я всё равно буду это делать». Она не хочет, чтобы её контролировали извне, но приглашает к этому контролю — ведь она умирает.

Они тихо говорят на сессиях. Их не слышно — или непонятно. Но они чувствуют себя превосходящими других — ведь у них железная воля. Эти пациентки могут работать в ресторанах, резать еду для других, советовать, что вкуснее и что надо съесть, вести пищевые блоги. В контрпереносе аналитик может ощущать очень сильный голод во время и после сессий. Проблема в том, что они не хотят избавиться от симптома. Вы, вероятно, будете третьим или двадцать третьим её терапевтом. Однажды пациентка имела одновременно двух терапевтов. Как их терапевты мы чувствуем себя ответственными, бесполезными, лишёнными своего инструмента. В терапии важно не отказываться от соединения с её отчаянием и психической болью. Сложность в терапии с ними в том, что мы сваливаемся в контроль над её поведением.

Понимание терапевтом чего-то становится опасным для пациентки. Если терапевт понимает что-то отдельное, то он — отдельная личность. Я — отдельный человек, и у меня есть что предложить. Этого избегает анорексичный пациент. Сознательно она желает лишь облегчения своей боли, то есть бесконечного контейнирования своих ужасных проекций в терапевта. Она хочет пугать, ужасать его своим поведением.

Что происходит в кабинете?

Джон Стайнер пишет об ощущении катастрофы, когда такой пациент находится в кабинете. В их внутреннем мире преобладает доминирующий шизоидный объект. С ним произведено недостаточно дифференциации. Кто есть кто? Это я? Это то, что я чувствую? Где я, и где другие? Сепарация не произошла. Такому пациенту сложно переносить сам факт того, что есть отдельное «я». В таком случае нет места для мысли. Мышление может происходить только в свободном пространстве. Убить мысль аналитика и возникающие связи — вот что они пытаются бессознательно делать в кабинете.

В ответ мы можем начать себя вести как их мать: давящие вопросы, наводящие на ответ, контролирующее их поведение. Пациент знает, что с этим делать. Это не новый объект. Это не что-то новое, не новая связь. Сложная задача для аналитика — сохранение аналитической позиции. Пациент вторгается в разум аналитика и остаётся в нём: «Я ужасна, думай обо мне, беспокойся». Что пациент думает в своей голове? Что он делает со мной? Что происходит в нашем пространстве? Эти три уровня как рамку постоянно надо держать в голове.

Интерпретацию такие пациенты ощущают как насильственное кормление, насильственное вталкивание материала, с которым терапевт не может справиться. Их не интересует понимание. Они находятся на параноидно-шизоидной позиции, чувствуют угрозу. Терапевт нападает на них в своих интерпретациях. Они хотят избавиться от ментального содержимого, стереть его, восстановить состояние равновесия, получить помощь без того, чтобы принять новую идею. Они проецируют своё переживание на терапевта, это помогает им избавиться от своих переживаний: «Мне страшно, смотри, как это страшно, бойся — и мне уже не так страшно».

Так они хотят повлиять на разум аналитика. Они не собираются понимать терапевта

Они не хотят проделывать психическую работу. Терапевт может проделать такую работу, а пациент пытается исключить контакт, в том числе эмоциональный. Избегать контакта разумов, понимания означает нужду в Другом. Но часть их желает понимания. Им сложно отвечать на обычные вопросы (например, «Каковы ваши чувства?») и, следовательно, строить связи: «Мне кажется это, потому что…» Они лишний раз убеждаются, что их преследуют. Вернуть им их тревогу в переваренном виде — как это обычно делается терапевтом — это не является для них контейнированием. Их не интересует, что они думают. Им интересно, что думает аналитик: «Я ничего не хочу знать о себе. Я хочу знать о вас».

Сможет ли пациент воспринять нашу интерпретацию?

Если пациент недоволен, высказывает агрессию, то важно оставаться открытым, не защищаться от агрессии, иначе мы превращаемся в старый объект пациента, в её преследующее супер-эго. Пациент-центрированные интерпретации («Мне кажется, вы думаете так-то и так-то») — это намерение открыть дверь для инсайта пациента. Если мы только контейнируем, как они этого хотят, то у них не возникнет потенциала для роста и развития. Это ловушка сепарации — она не происходит. Часто они не имеют представления о том, что чувствуют: «Моя мать говорила мне, что я не плакала в детстве». Чьё это мнение? Чьё это тело? Чей это ум?

Постепенно и очень медленно происходит работа, в результате которой обретается это внутреннее пространство и способность чувствовать, мыслить, создавать символы. Это — начало сепарации.

Фото: Shutterstock (Mikhaylovskiy)